Højre ventrikulær hjerteinfarkt

Introduktion

Introduktion til hjerteinfarkt i højre ventrikel

Højre ventrikulær hjerteinfarkt (RVMI) er normalt forårsaget af okklusion af den højre koronararterie, ofte med klinisk infarkt af den underordnede eller posterior inferior myocardieinfarkt. Den højre ventrikulære antervæg (1/4 til 1/3) er forbundet med den ventrikulære septum ved den højre ventrikulære gren af ​​den venstre anterior nedadgående koronararterie og den koniske grenåbning i begyndelsen af ​​den højre koronararterie. Resten af ​​den højre ventrikulære væg Den højre ventrikel i den højre koronararterie forsynes med blod. På grund af det anatomiske forhold har RVMI en venstre inferior væg og et posteriort segment af det ventrikulære septuminfarkt.Det berørte kar i det forreste væginfarkt er den venstre anterior faldende arterie, og området for den højre ventrikel er lille. Derfor, selv hvis den forreste væginfarkt er kompliceret af RVMI, er læsionerne små, og de kliniske symptomer på RVMI er sjældne.

Grundlæggende viden

Andelen af ​​sygdom: 0,003%

Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker

Infektionsmåde: ikke-smitsom

Komplikationer: kardiogent chok, høj atrioventrikulær blok

patogen

Årsager til hjerteinfarkt i højre ventrikulær

(1) Årsager til sygdommen

Undersøgelser har vist, at akut tromboangiografi af koronararterierne er den vigtigste årsag til transmuralt myokardieinfarkt Akutte iskæmiske ændringer i højre ventrikulær hjerteinfarkt er normalt et resultat af akut okklusion af den højre koronararterie, skønt koronar circumflex okklusion også kan producere højre ventrikulær infarkt. , men andelen er meget lavere end den højre koronararterie.

(to) patogenese

Den højre ventrikulære antervæg (1/4 til 1/3) er forbundet med den ventrikulære septum ved den højre ventrikulære gren af ​​den venstre anterior nedadgående koronararterie og den koniske grenåbning i begyndelsen af ​​den højre koronararterie. Resten af ​​den højre ventrikulære væg Den højre ventrikel i den højre koronararterie forsynes med blod. På grund af det anatomiske forhold har RVMI en venstre inferior væg og et posteriort segment af det ventrikulære septuminfarkt.Det berørte kar i det forreste væginfarkt er den venstre anterior faldende arterie, og området for den højre ventrikel er lille. Derfor, selv hvis den forreste væginfarkt er kompliceret af RVMI, er læsionerne små, og de kliniske symptomer på RVMI er sjældne.

I henhold til højre ventrikulær involvering kan RVMI opdeles i 4 kvaliteter: grad I, højre ventrikulær inferior væginfarktområde <50%; grad II, hele højre ventrikulær inferior væginfarkt; grad III, undtagen højre ventrikulær inferior væg, der påvirker en del af den forreste væg og Højre ventrikulær fri væg; grad IV, omfattende infarkt af den nedre og forreste væg i højre ventrikel, ved klasse I og II, ofte findes distal eller midt okklusion af den højre koronararterie, mens der i grad III og IV ofte findes en højre koronararterie og Ophængning af den venstre anterior faldende koronararterie, klinisk lavt sputumsyndrom og chok forekommer ofte.

Højre ventrikulær infarkt er næsten altid ledsaget af lavt hjertevolumen, hvilket kan skyldes dilatation af højre ventrikel på grund af infarkt, mangel på fyldning af venstre ventrikel, perikard har en begrænsende virkning på den samlede hjertekapacitet, så i RVMI, højre Det diastoliske tryk i ventrikel og venstre ventrikel er næsten lige, klinisk ligner hjertetamponade eller perikardiel indsnævring. I henhold til størrelsen på venstre og højre ventrikulær infarkt er de kliniske manifestationer: ingen hjertesvigt type, højre hjertesvigt dominerende type, venstre hjertesvigt dominerende type, Type af hjertesvigt.

Forebyggelse

Forebyggelse af højre ventrikulær hjerteinfarkt

Da epidemiologiske data viser, at koronar hjertesygdom er en af ​​de vigtigste sygdomme, der forårsager menneskelig død, og der stadig ikke er nogen radikale foranstaltninger i klinisk praksis, er det af stor betydning for den aktive forebyggelse af koronar hjertesygdom. I den primære forebyggelse og sekundære forebyggelse refererer primær forebyggelse til at træffe foranstaltninger til at kontrollere eller reducere risikofaktorerne for koronar hjertesygdom hos mennesker, der ikke har lidt af koronar hjertesygdom for at forhindre sygdom og reducere forekomsten. Patienter med koronar hjertesygdom træffer medicinske eller ikke-farmakologiske forholdsregler for at forhindre gentagelse eller forhindre forværring.

1. Primære forebyggelsesforanstaltninger

Primære forebyggelsesforanstaltninger mod koronar hjertesygdom inkluderer to situationer:

(1) Sundhedsundervisning: uddanne hele befolkningen om sundhedsviden, forbedre borgernes bevidsthed om selvpleje, undgå eller ændre dårlige vaner, såsom at holde op med at ryge, være opmærksomme på en rimelig diæt, træne ordentligt, opretholde psykologisk balance osv., Og derved reducere forekomsten af ​​koronar hjertesygdom.

(2) Kontroller højrisikofaktorer: for højrisikogrupper af koronar hjertesygdom, såsom hypertension, diabetes, hyperlipidæmi, fedme, rygning og familiehistorie osv., Kan positiv behandling naturligvis nogle af disse risikofaktorer kontrolleres Såsom højt blodtryk, hyperlipidæmi, diabetes, fedme, rygning, mindre aktiv livsstil osv.; Og nogle kan ikke ændres, såsom familiehistorie med koronar hjertesygdom, alder, køn osv., Herunder brug af passende medicin til kontinuerlig kontrol Blodtryk, korrigere unormal blodlipidmetabolisme, begrænse rygning, begrænse fysisk aktivitet, kontrollere fysisk aktivitet, kontrolvægt, kontrol diabetes osv.

2. Sekundære forebyggende foranstaltninger

Det sekundære forebyggelsesindhold hos patienter med koronar hjertesygdom inkluderer også to aspekter: Det første aspekt inkluderer indholdet af primær forebyggelse, det vil sige risikofaktorerne for forskellige koronar hjertesygdomme skal kontrolleres.Det andet aspekt er at bruge lægemidler, der har vist sig at være effektive. For at forhindre gentagelse af koronar hjertesygdom og forværring af sygdommen er de lægemidler, der er bekræftet at have forebyggende virkninger:

(1) Antiplatelet-medikamenter: En række kliniske forsøg har bekræftet, at aspirin kan reducere forekomsten af ​​hjerteinfarkt og reinfarktionshastighed. Brug af aspirin efter akut hjerteinfarkt kan reducere reinfarktionshastigheden med ca. 25%, hvis aspirin ikke kan tolerere Eller allergisk, clopidogrel kan bruges.

(2) ß-blokkere: så længe der ikke er kontraindikationer (såsom alvorlig hjertesvigt, alvorlig bradykardi eller luftvejssygdomme osv.), Bør patienter med koronar hjertesygdom bruge betablokkere, især i tilfælde af akut koronar Efter arteriel begivenhed er der data, der viser, at brugen af ​​betablokkere hos patienter med akut myokardieinfarkt kan reducere dødeligheden og reinfarktionshastigheden med 20% til 25%. De tilgængelige lægemidler er metoprolol, propranolol, Thiolol og så videre.

(3) ACEI: brugt til patienter med alvorlig svækkelse af venstre ventrikelfunktion eller hjertesvigt, mange kliniske forsøg (såsom SAVE, AIRE, SMILE og TRACE osv.) Har bekræftet, at ACEI reducerer dødeligheden efter akut hjerteinfarkt; Derfor, efter akut myokardieinfarkt, bør patienter med ejektionsfraktion <40% eller vægbevægelsesindeks ≤ 1,2 og ingen kontraindikationer bruge ACEI, almindeligt anvendt captopril, enalapril, benazepril og velsignelse Forenklet og så videre.

(4) statinslipidsænkende lægemidler: Resultaterne af undersøgelser fra 4S, CARE og nyere HPS viser, at langtids lipidsænkende behandling til patienter med koronar hjertesygdom ikke kun reducerer den samlede dødelighed, men også forbedrer overlevelsesraten og kræver koronar intervention Antallet af patienter med CABG reduceres, hvilket skyldes forbedring af endotelfunktion, antiinflammatoriske virkninger, effekter på proliferation af glat muskelcelle og interferens med blodpladeaggregation, blodkoagulation, fibrinolyse og andre funktioner, simvastatin og afskogning. Statiner, fluvastatin og atorvastatin har alle denne effekt.

Derudover har koronar angiografi koronar aterosklerotiske milde stenotiske læsioner og klinisk ingen iskæmiske symptomer, selvom den ikke klart er diagnosticeret som koronar hjertesygdom, bør den betragtes som en højrisikogruppe koronar hjertesygdom, hvilket giver aktiv forebyggelse, Aspirin med lang dosis kan også gives i lang tid, og risikofaktorer som dyslipidæmi og hypertension kan elimineres.

Komplikation

Komplikationer i højre ventrikulær hjerteinfarkt Komplikationer, kardiogent chok, høj atrioventrikulær blok

Akut hjerteinfarkt kan være kompliceret af kardiogen chok, høj atrioventrikulær blokering, supraventrikulær arytmi og mekaniske komplikationer.

Kardiogent chok

Cirka 10% af patienter med akut højre ventrikulær infarkt vil have kliniske tegn på svær lav hjerteproduktion og hjerte-chok Det gennemsnitlige interval fra debut til chok er 44 h. Stød er almindeligt hos patienter med inferior væginfarkt. Hastigheden er relateret, hvilket indikerer, at dysfunktion i højre ventrikulær spiller en afgørende rolle.

2. Høj atrioventrikulær blok

Højkvalitets atrioventrikulær blokering er en af ​​de mest almindelige tidlige komplikationer ved akut højre ventrikulær og venstre ventrikulær infarkt, og dens forekomst er meget højere end ved simpel venstre ventrikulær infarkt (12%), som kan være så høj som 48% til 58%. Hos patienter med højre ventrikulær infarkt er bradykardi på grund af høj hjerteledningsblok og tab af atrioventrikulær sammenhængskontraktion, der forværrer hæmodynamik, en uafhængig forudsigelse for høj dødelighed under indlæggelse.

3. supraventrikulær arytmi

Patienter med underordnet væginfarkt med højre ventrikulær dysfunktion er mere tilbøjelige til at udvikle atrielle arytmier og atrieflimmer end patienter med normal højre ventrikelfunktion.

4. Mekaniske komplikationer under højre ventrikulær infarkt

(1) ventrikulær fri vægbrud: højre ventrikulær fri vægbrud er meget mindre end venstre ventrikulær brud, forekomsten er kun ca. 1/7, den højre ventrikulære frie vægbrud, kan manifesteres som en pludselig forringelse af tilstanden efter myokardieinfarkt, moderat Højre ventrikulær hjertesvigt og mild venstre ventrikulær hjertesvigt, eller endda alvorlig hjertesvigt, har muligvis ingen typiske tegn på perikardial tamponade.

(2) Interventrikulær septumperforation: Efter ventrikulær septumperforation aftager venstre ventrikulær fremre hjertestop hurtigt, tryk fra venstre side virker på højre ventrikel, og selve højre ventrikulær myokard har også infarkt, hvilket hurtigt fører til højre hjertesvigt; infarkt Den højre ventrikel kan ikke opretholde det niveau af lungeblodstrøm, der er nødvendigt for hjertecirkulationen, og falder øjeblikkeligt i hjertestød.

(3) papillær muskelsprængning: tilslutning af den højre koronararterie kan føre til dysfunktion eller brud på den højre ventrikulære posterior papillærmuskel, hvilket kan forårsage alvorlig tricuspid regurgitation, normalt med svær brystsmerter på 2. til 7. dag efter akut infarkt Fuld systolisk knurr i den apikale region, ledning til ankelen og ryggen, ledsaget af højre hjertesvigt eller kardiogent chok, skal overveje bruddet i papillærmusklen.

(4) Højre ventrikulær aneurisme: Patienter har normalt ingen specifikke tegn, og 1/3 til 1/2 af patienterne har apexpulsation eller apexpulsation, hvilket er forårsaget af unormal ekspansion af ventrikulær endometrieudvidelse. .

Symptom

Højre ventrikulær myokardieinfarkt symptomer almindelige symptomer myocardie nekrose omfattende hypotension Qimai bradycardia kuglevejre engorgement atrioventrikulær blok

Akut hjerteinfarkt kan have forskellige kliniske manifestationer på grund af sværhedsgraden af ​​læsionen, alene eller i kombination med andre dele af hjerteinfarktet, besøgstidspunktet og andre faktorer.

Insufficiens i højre hjertefunktion

(1) Kussmaul-tegn positivt (jugular jugular engorgement under dyb inhalering): på grund af højre ventrikulær infarkt, højre ventrikulært end-diastolisk tryk forårsaget af nedsat højre ventrikulær overholdelse og systolisk funktion, øget højre atrialt tryk og venøstryk, normalt Når personen inhalerer, falder det intrathorakiske tryk, det venøse tryk falder, og mængden af ​​blod, der vender tilbage, øges. Sådanne patienter lider imidlertid af venøs tilbagevenden på grund af diastolisk dysfunktion i højre ventrikulære, hvilket resulterer i en yderligere stigning i venetrykket.

(2) indgreb i vugularvenen, leverforstørrelse: Dette skyldes venøs systemstopning.

(3) S3- eller S4-galoppering forekommer i tricuspidventilområdet i hjertet: den højre ventrikulære overholdelsesnedgang og højre atrial blodstrømningsmodstand øges.

(4) I forhold til tricuspid regurgitation på grund af forstørrelse af højre ventrikel.

(5) I alvorlige tilfælde kan hypotension og chok forekomme.

2. Arytmi

Forskellige typer arytmi kan forekomme, men bradykardiarytmi er almindelig, hvilket skyldes sinusknudepunktfunktion og atrioventrikulær blokering, forekomsten af ​​atrioventrikulær blok er 48%, dens resistens De fleste af stagnationsstederne er over His bundt, som kan være relateret til størstedelen af ​​atrioventrikulære knuder, der stammer fra højre koronararterie.

Undersøge

Højre ventrikulær hjerteinfarkt

1. Forøget serum myokardie enzymologi

Udenlandske statistikker over akut inferior væginfarkt serum CK> 2000U / L til diagnose af højre ventrikulært infarkt kan være op til 94%, mens unormalt signifikant forøget CK-MB, aspartat aminotransferase, laktatdehydrogenase også forudsiger funktionen af ​​højre ventrikulær infarkt .

2. Sekretion af atrial natriuretisk faktor steg

Atrial natriuretisk serumfaktor> 100 Pg / ml ved akut inferior myocardieinfarkt er en tidlig diagnostisk indikator for højre ventrikulær involvering.

3. EKG

V3R ~ V7R ST-højde ≥ 1,0 mm, især V4R, V5R ændrer mere meningsfuld, unormal Q-bølge eller QS-bølge efter 2-3 dages begyndelse af sygdommen, dens HC-diagnose af højre ventrikulær infarkt har følgende fordele:

1 normal human HC-bly, V3R ~ V7R ingen patologisk Q-væske.

2 Den akutte ST-segment forhøjelse af HC-bly var mere tydelig ved akut højre ventrikulær infarkt.

3 gamle højre ventrikulær infarkt, HC-bly i højre bryst kan registrere patologisk Q-væske.

4. Ekkokardiografi

1 Højre ventrikulær indre diameter dilatation ≥ 23 mm, den højre ventrikulære ende diastolisk diameter / venstre ventrikulær ende diastolisk diameter ≥ 0,63, den ventrikulære septum og den venstre ventrikulære bagvæg i samme retning.

2 højre ventrikulær segmental dyskinesi.

3 mangel på højre ventrikulær vægbevægelse eller modstridende bevægelse.

4 Der kan være en vægtrombe i det højre ventrikulære hulrum.

5. Hemodynamiske egenskaber

1 Højre atrialt tryk og højre ventrikulært påfyldningstryk (RVFP) har en uforholdsmæssig stigning sammenlignet med venstre ventrikulært diastolisk tryk, PVFP / LVFP ≥ 0,65, højre formindret tryk ≥ 10 mmHg (1,33 kPa) efter hvile eller volumenbelastning Forholdet mellem højre atrialt tryk og PCWP er ≥1,0.

2 diastolisk blodtryk i lungearterien og PCWP normalt eller lidt højere.

3 hjerteafgivelse og perifert arterielt tryk faldt, når den underordnede væg, posterior væg og / eller anterior væginfarkt viste åbenlyse højre hjertesvigt eller hypotension uden tegn på venstre hjertesvigt, hvilket tyder mere på højre ventrikelinfarkt.

6. Røntgenbillede af bryst Den højre ventrikel forstørres uden lungetæppe.

Diagnose

Diagnose og diagnose af hjerteinfarkt i højre ventrikel

Diagnostiske punkter

I resumé afhænger de kliniske tegn på højre ventrikulær infarkt af graden af ​​højre ventrikulær nekrose, de vigtigste tegn er: hypotension, øget vugulært venetryk, Kussmauls tegn, unormal jugular pulsation (Y drop ≥ X drop), tricuspid ventil Refluks; højre hjerte lyd og fjerde hjerte lyd, ulige puls, høj atrioventrikulær blok, hvoraf jugular venetryk og Kussmauls tegn er de mest nøjagtige kliniske indikatorer for højre ventrikulær iskæmi eller nekrose.

1. Der er akut myokardieinfarkt i den underordnede, bageste og / eller anterior væg.

2. Kliniske manifestationer og tegn på dysfunktion i højre hjerte, såsom indgreb i vugularvenen, hepatomegaly, positivt Kussmaul-tegn, svær hypotension, chok, men tydelig auskultation af lungerne.

3. Konventionelt elektrokardiogram og HC-bly indikerer, at V3R ~ V7R ST-segmenthøjde er ≥1,0 ​​mm, og ST-segmenthøjde af en eller flere ledninger i V4R ~ V6R er> 1,0 mm eller mere. Diagnosen af ​​højre ventrikulær hjerteinfarkt er Meget følsom og specifik.

4. Hæmodynamik på grund af det højre ventrikulære infarkt atriumtab af blodoverførselsfunktion, hvilket resulterer i signifikant reduktion i slagvolumen og arterielt blodtryk, øget centralt venetryk, højre atrialt tryk> 9,35 mmHg (0,98 kPa) (10 cmH20); RVEDP ≥ PCWP (pulmonal kiletryk 2 mmHg (0,27 kPa) eller mere; PAP (højre atrialt tryk) / PCWP> 0,65.

5. To-dimensionel ekkokardiografi antyder unormal højre ventrikulær vægbevægelse, højre ventrikulær forstørrelse og højre ventrikulær ejektionsfraktion faldt.

6. Radionuklid-hjerte- og blodangiografi, hvilket er nyttigt til diagnosticering af højre ventrikulær infarkt.

7. Den højre ventrikel i brystradiografen forstørres uden åbenlys overbelastning.

8. Koronar angiografi kan bekræftes.

Differentialdiagnose

1. Akut lungeemboli kan øge det rigtige hjertetryk, PCWP er ikke høj, hvilket svarer til højre ventrikulær infarkt, men pulmonal arterietryk ved akut lungeemboli øges markant, hvilket kan adskilles fra sidstnævnte.

2. Perikarditis og perikardiel effusion todimensionel ekkokardiografi kan bekræfte diagnosen perikardiel effusion, konstriktiv pericarditis, selvom det rigtige hjertetryk øges, men ultralydet kan vise et lille højre ventrikulær hulrum, perikardiefortykning, således Let at skelne fra højre ventrikulær infarkt.

3. Undervægts myokardieinfarkt MI forårsager ofte hypotension på grund af vasovagal refleks Den største forskel mellem hypoxi og højre hypotension ved højre ventrikulær infarkt er, at førstnævnte har et lavere højre hjertetryk, mens sidstnævnte øges, og det venstre ventrikulære infarkt forårsager en hjertekilde. Ved seksuelt shock eksisterer hypotension og lungetæthed samtidigt, og PCWP er markant forhøjet, hvilket adskiller sig fra højre ventrikulær hjerteinfarkt.