Infarto miocardico ventricolare destro

introduzione

Introduzione all'infarto miocardico ventricolare destro

L'infarto miocardico ventricolare destro (RVMI) è generalmente causato dall'occlusione dell'arteria coronaria destra, spesso con infarto clinico dell'infarto miocardico inferiore o posteriore inferiore. La parete anteriore ventricolare destra (da 1/4 a 1/3) è collegata al setto ventricolare dal ramo ventricolare destro dell'arteria coronaria discendente anteriore sinistra e dall'apertura del ramo conico all'inizio dell'arteria coronaria destra. Il resto della parete ventricolare destra Il ventricolo destro dell'arteria coronaria destra è alimentato di sangue. A causa della relazione anatomica, la RVMI ha una parete inferiore sinistra e un segmento posteriore dell'infarto del setto ventricolare.La nave interessata nell'infarto della parete anteriore è l'arteria discendente anteriore sinistra e la gamma del ventricolo destro è piccola. Pertanto, anche se l'infarto della parete anteriore è complicato da RVMI, le lesioni sono piccole e i sintomi clinici di RVMI sono rari.

Conoscenza di base

La percentuale di malattia: 0,003%

Persone sensibili: nessuna gente speciale

Modalità di infezione: non infettiva

Complicanze: shock cardiogeno, blocco atrioventricolare alto

Patogeno

Cause di infarto miocardico ventricolare destro

(1) Cause della malattia

Gli studi hanno dimostrato che la tromboangiografia acuta delle arterie coronarie è la principale causa di infarto miocardico transmurale.I cambiamenti ischemici acuti nell'infarto miocardico ventricolare destro sono generalmente il risultato dell'occlusione acuta dell'arteria coronarica destra, sebbene l'occlusione del circonflesso coronarico possa anche produrre infarto ventricolare destro. , ma la proporzione è molto più bassa dell'arteria coronaria destra.

(due) patogenesi

La parete anteriore ventricolare destra (da 1/4 a 1/3) è collegata al setto ventricolare dal ramo ventricolare destro dell'arteria coronaria discendente anteriore sinistra e dall'apertura del ramo conico all'inizio dell'arteria coronaria destra. Il resto della parete ventricolare destra Il ventricolo destro dell'arteria coronaria destra è alimentato di sangue. A causa della relazione anatomica, la RVMI ha una parete inferiore sinistra e un segmento posteriore dell'infarto del setto ventricolare.La nave interessata nell'infarto della parete anteriore è l'arteria discendente anteriore sinistra e la gamma del ventricolo destro è piccola. Pertanto, anche se l'infarto della parete anteriore è complicato da RVMI, le lesioni sono piccole e i sintomi clinici di RVMI sono rari.

In base al coinvolgimento ventricolare destro, la RVMI può essere suddivisa in 4 gradi: grado I, intervallo di infarto della parete inferiore ventricolare destra <50%; grado II, intero infarto della parete inferiore ventricolare destra; grado III, ad eccezione della parete inferiore ventricolare destra, che colpisce parte della parete anteriore e Parete libera ventricolare destra; grado IV, infarto esteso della parete inferiore e anteriore del ventricolo destro, ai gradi I e II, si trova spesso occlusione distale o media dell'arteria coronaria destra, mentre ai gradi III e IV, vi è spesso un'arteria coronaria destra e Occasionalmente si verificano occlusione dell'arteria coronarica discendente anteriore sinistra, sindrome dell'espettorato clinicamente basso e shock.

L'infarto ventricolare destro è quasi sempre accompagnato da bassa gittata cardiaca, che può essere dovuta alla dilatazione del ventricolo destro a causa di infarto, mancanza di riempimento ventricolare sinistro, il pericardio ha un effetto limitante sulla capacità cardiaca totale, quindi in RVMI, a destra La pressione diastolica del ventricolo e del ventricolo sinistro sono quasi uguali, clinicamente simili al tamponamento cardiaco o alla costrizione pericardica. Secondo le dimensioni dell'infarto ventricolare sinistro e destro, le manifestazioni cliniche sono: nessun tipo di insufficienza cardiaca, tipo dominante di insufficienza cardiaca destra, tipo dominante di insufficienza cardiaca sinistra, Tipo di insufficienza cardiaca

Prevenzione

Prevenzione dell'infarto miocardico ventricolare destro

Poiché i dati epidemiologici mostrano che la malattia coronarica è una delle malattie più importanti che causano la morte umana e che non esistono ancora misure radicali nella pratica clinica, è di grande importanza per la prevenzione attiva della malattia coronarica. La prevenzione della malattia coronarica comporta Nella prevenzione primaria e nella prevenzione secondaria, la prevenzione primaria si riferisce all'adozione di misure per controllare o ridurre i fattori di rischio di malattia coronarica nelle persone che non hanno sofferto di malattia coronarica per prevenire la malattia e ridurre il tasso di incidenza. I pazienti con malattia coronarica adottano misure medicinali o non farmacologiche per prevenire il ripetersi o le esacerbazioni.

1. Misure di prevenzione primaria

Le misure di prevenzione primaria per la malattia coronarica comprendono due situazioni:

(1) Educazione sanitaria: educare l'intera popolazione alla conoscenza della salute, migliorare la consapevolezza di sé in termini di cura di sé, evitare o cambiare cattive abitudini, come smettere di fumare, prestare attenzione a una dieta ragionevole, esercitare correttamente, mantenere un equilibrio psicologico, ecc., Riducendo così l'incidenza di malattie coronariche.

(2) Controllo dei fattori ad alto rischio: per i gruppi ad alto rischio di malattia coronarica, come ipertensione, diabete, iperlipidemia, obesità, fumo e storia familiare, ecc., Trattamento positivo, ovviamente, alcuni di questi fattori di rischio possono essere controllati Come ipertensione, iperlipidemia, diabete, obesità, fumo, stile di vita meno attivo, ecc .; e alcuni non possono essere modificati, come l'anamnesi familiare di malattia coronarica, età, genere, ecc., Incluso l'uso di farmaci adeguati per il controllo continuo Pressione sanguigna, corretto metabolismo lipidico anormale, limitazione del fumo, limitazione dell'attività fisica, controllo dell'attività fisica, controllo del peso, controllo del diabete, ecc.

2. Misure preventive secondarie

Il contenuto di prevenzione secondaria dei pazienti con malattia coronarica comprende anche due aspetti: il primo aspetto include il contenuto della prevenzione primaria, ovvero i fattori di rischio di varie malattie coronariche devono essere controllati, mentre il secondo aspetto è l'uso di farmaci che si sono dimostrati efficaci. Per prevenire il ripetersi della malattia coronarica e l'esacerbazione della malattia, i farmaci che si sono confermati avere effetti preventivi sono:

(1) Farmaci antipiastrinici: diversi studi clinici hanno confermato che l'aspirina può ridurre l'incidenza di infarto del miocardio e il tasso di reinfarto. L'uso di aspirina dopo infarto del miocardio acuto può ridurre il tasso di reinfarto di circa il 25%; se l'aspirina non può tollerare O allergico, può essere usato clopidogrel.

(2) β-bloccanti: fintanto che non ci sono controindicazioni (come insufficienza cardiaca grave, bradicardia grave o malattie respiratorie, ecc.), I pazienti con malattia coronarica devono usare beta-bloccanti, specialmente in presenza di coronarica acuta Dopo l'evento arterioso, ci sono dati che dimostrano che l'uso di beta-bloccanti in pazienti con infarto miocardico acuto può ridurre la mortalità e il tasso di reinfarto dal 20% al 25%. I farmaci disponibili sono metoprololo, propranololo, Tiololo e così via.

(3) ACEI: utilizzato in pazienti con grave compromissione della funzione ventricolare sinistra o insufficienza cardiaca, numerosi studi clinici (come SAVE, AIRE, SMILE e TRACE, ecc.) Hanno confermato che l'ACEI riduce la mortalità dopo infarto miocardico acuto; Pertanto, dopo infarto miocardico acuto, i pazienti con frazione di eiezione <40% o indice di movimento della parete ≤ 1,2 e nessuna controindicazione devono usare ACEI, captopril, enalapril, benazepril e benedizione comunemente usati Semplice e così via.

(4) farmaci ipolipemizzanti delle statine: i risultati degli studi di 4S, CARE e recente HPS mostrano che la terapia ipolipemizzante a lungo termine per i pazienti con malattia coronarica non solo riduce il tasso complessivo di mortalità, ma migliora anche il tasso di sopravvivenza e richiede un intervento coronarico Il numero di pazienti con CABG è ridotto, a causa del miglioramento della funzione endoteliale, degli effetti anti-infiammatori, degli effetti sulla proliferazione delle cellule muscolari lisce e delle interferenze con l'aggregazione piastrinica, la coagulazione del sangue, la fibrinolisi e altre funzioni, la simvastatina e la deforestazione. Statine, fluvastatina e atorvastatina hanno tutti questo effetto.

Inoltre, l'angiografia coronarica presenta lesioni stenotiche lievi aterosclerotiche coronariche e clinicamente non presenta sintomi ischemici, sebbene non sia chiaramente diagnosticata come malattia coronarica, dovrebbe essere considerata come un gruppo ad alto rischio di malattia coronarica, dando una prevenzione attiva, L'aspirina a dosi elevate può anche essere somministrata per un lungo periodo e possono essere eliminati fattori di rischio come dislipidemia e ipertensione.

Complicazione

Complicanze dell'infarto miocardico ventricolare destro Complicanze, shock cardiogeno, blocco atrioventricolare elevato

L'infarto acuto ventricolare destro può essere complicato da shock cardiogeno, blocco atrioventricolare elevato, aritmia sopraventricolare e complicazioni meccaniche.

Shock cardiogeno

Circa il 10% dei pazienti con infarto ventricolare destro acuto presenterà segni clinici di grave gittata cardiaca bassa e shock cardiogeno.L'intervallo medio dall'esordio allo shock è di 44 h. Lo shock è comune nei pazienti con infarto della parete inferiore. La frequenza è correlata, indicando che la disfunzione ventricolare destra svolge un ruolo decisivo.

2. Blocco atrioventricolare alto

Il blocco atrioventricolare di alto grado è una delle complicanze precoci più comuni di infarto ventricolare destro acuto e ventricolare sinistro, e la sua incidenza è molto più elevata di quella del semplice infarto ventricolare sinistro (12%), che può arrivare dal 48% al 58%. Nei pazienti con infarto ventricolare destro, la bradicardia dovuta all'elevato blocco della conduzione cardiaca e alla perdita della contrazione della coerenza atrioventricolare, che peggiora l'emodinamica, è un fattore predittivo indipendente di elevata mortalità durante il ricovero.

3. aritmia sopraventricolare

I pazienti con infarto della parete inferiore con disfunzione ventricolare destra hanno maggiori probabilità di sviluppare aritmie atriali e fibrillazione atriale rispetto a quelli con normale funzione ventricolare destra.

4. Complicanze meccaniche durante l'infarto ventricolare destro

(1) rottura della parete libera del ventricolo: la rottura della parete libera del ventricolo destro è molto inferiore alla rottura del ventricolo sinistro, l'incidenza è solo di circa 1/7, la rottura della parete libera del ventricolo destro, può manifestarsi come un improvviso deterioramento della condizione dopo infarto del miocardio, moderato L'insufficienza cardiaca ventricolare destra e l'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra lieve, o persino l'insufficienza cardiaca grave, possono non presentare segni tipici di tamponamento pericardico.

(2) Perforazione del setto interventricolare: dopo la perforazione del setto ventricolare, la gittata cardiaca anteriore ventricolare sinistra diminuisce rapidamente, la pressione dalla parte sinistra agisce sul ventricolo destro e anche il miocardio ventricolare destro stesso ha un infarto, che porta rapidamente all'insufficienza cardiaca destra; infarto Il ventricolo destro non può mantenere il livello del flusso sanguigno polmonare necessario per la circolazione cardiaca e cade immediatamente in shock cardiogeno.

(3) rottura del muscolo papillare: l'occlusione dell'arteria coronaria destra può portare a disfunzione o rottura del muscolo papillare posteriore ventricolare destro, causando grave rigurgito tricuspide, di solito con forte dolore toracico nel 2-7 ° giorno dopo infarto acuto Il soffio sistolico completo nella regione apicale, la conduzione alla caviglia e alla schiena, accompagnati da insufficienza cardiaca destra o shock cardiogeno devono considerare la frattura del muscolo papillare.

(4) Aneurisma ventricolare destro: i pazienti di solito non hanno segni specifici e da 1/3 a 1/2 dei pazienti hanno pulsazioni all'apice o pulsazioni all'apice, che sono causate dall'espansione anormale dell'espansione endometriale ventricolare. .

Sintomo

Sintomi di infarto miocardico ventricolare destro sintomi comuni necrosi miocardica ipotensione estesa Qimai bradicardia vena giugulare ingorgo blocco atrioventricolare

L'infarto ventricolare destro acuto può avere manifestazioni cliniche diverse a causa della gravità della lesione, da solo o in combinazione con altre parti dell'infarto miocardico, il tempo di visita e altri fattori.

Insufficienza della funzione del cuore destro

(1) Segno di Kussmaul positivo (ingorgo giugulare giugulare durante inalazione profonda): a causa di infarto ventricolare destro, pressione ventricolare destra-diastolica causata da ridotta compliance ventricolare destra e funzione sistolica, aumento della pressione atriale destra e pressione venosa, normale Quando la persona inala, la pressione intratoracica diminuisce, la pressione venosa diminuisce e aumenta la quantità di ritorno del sangue.Tuttavia, tali pazienti soffrono di ritorno venoso a causa della disfunzione diastolica ventricolare destra, con conseguente ulteriore aumento della pressione venosa.

(2) congestione della vena giugulare, ingrossamento del fegato: questo è causato dalla congestione del sistema venoso.

(3) Il galoppo S3 o S4 si verifica nella regione della valvola tricuspide del cuore: declino della compliance ventricolare destra e aumento della resistenza del flusso sanguigno atriale destro.

(4) Relativo al rigurgito tricuspide dovuto all'allargamento del ventricolo destro.

(5) In casi gravi, possono verificarsi ipotensione e shock.

2. Aritmia

Possono verificarsi vari tipi di aritmia, ma l'aritmia da bradicardia è comune, a causa della disfunzione del nodo del seno e del blocco atrioventricolare, l'incidenza del blocco atrioventricolare è del 48%, la sua resistenza La maggior parte dei siti di ristagno sono al di sopra del fascio di His, che può essere correlato alla maggior parte dei noduli atrioventricolari originati dal ramo dell'arteria coronaria destra.

Esaminare

Infarto miocardico ventricolare destro

1. Aumento dell'enzimologia miocardica sierica

Le statistiche estere del siero infarto acuto della parete inferiore CK> 2000U / L per la diagnosi di infarto del ventricolo destro possono arrivare fino al 94%, mentre un aumento anomalo della CK-MB, l'aspartato aminotransferasi, il lattato deidrogenasi predicono anche la funzione dell'infarto ventricolare destro .

2. Aumento della secrezione del fattore natriuretico atriale

Il fattore natriuretico atriale sierico> 100Pg / ml nell'infarto miocardico acuto inferiore è un indicatore diagnostico precoce del coinvolgimento ventricolare destro.

3. ECG

L'elevazione del segmento V3R ~ V7R ST ≥ 1,0 mm, in particolare V4R, V5R cambia un'onda Q più significativa, anomala o un'onda QS dopo 2-3 giorni di insorgenza della malattia, la sua diagnosi di piombo HC dell'infarto ventricolare destro presenta i seguenti vantaggi:

1 normale piombo HC umano, V3R ~ V7R senza liquido Q patologico.

2 L'elevazione acuta del segmento ST del piombo HC era più evidente nell'infarto ventricolare destro acuto.

3 vecchio infarto ventricolare destro, piombo HC nel torace destro in grado di rilevare fluido Q patologico.

4. Ecocardiografia

1 Dilatazione del diametro interno ventricolare destro ≥ 23mm, diametro diastolico dell'estremità ventricolare destra / diametro diastolico dell'estremità ventricolare sinistra ≥ 0.63, setto ventricolare e parete posteriore del ventricolo sinistro nella stessa direzione.

2 discinesia ventricolare destra destra.

3 mancanza di movimento della parete ventricolare destra o movimento contraddittorio.

4 Potrebbe esserci un trombo nella parete nella cavità ventricolare destra.

5. Caratteristiche emodinamiche

1 La pressione atriale destra e la pressione di riempimento ventricolare destra (RVFP) hanno un aumento sproporzionato rispetto alla pressione diastolica ventricolare sinistra, PVFP / LVFP ≥ 0,65, pressione atriale destra ≥ 10 mmHg (1,33 kPa) dopo riposo o carico volumetrico Il rapporto tra pressione atriale destra e PCWP è ≥1,0.

2 pressione arteriosa diastolica arteriosa polmonare e PCWP normale o leggermente superiore.

La gittata cardiaca e la pressione arteriosa periferica diminuivano quando la parete inferiore, la parete posteriore e / o la parete anteriore presentavano un infarto cardiaco destro evidente o ipotensione senza segni di insufficienza cardiaca sinistra, più indicativo di infarto ventricolare destro.

6. Radiografia del torace Il ventricolo destro viene ingrandito senza congestione polmonare.

Diagnosi

Diagnosi e diagnosi di infarto miocardico ventricolare destro

Punti diagnostici

In sintesi, i segni clinici dell'infarto ventricolare destro dipendono dal grado di necrosi ventricolare destra, i segni principali sono: ipotensione; aumento della pressione venosa giugulare; segno di Kussmaul; pulsazione giugulare anormale (goccia Y ≥ goccia X); valvola tricuspide Reflusso; suono del cuore destro e quarto suono del cuore; polso dispari; alto blocco atrioventricolare, di cui la pressione venosa giugulare e il segno di Kussmaul sono gli indicatori clinici più accurati dell'ischemia o della necrosi ventricolare destra.

1. Vi è un infarto miocardico acuto nella parete inferiore, posteriore e / o anteriore.

2. Manifestazioni cliniche e segni di disfunzione del cuore destro come ingorgo della vena giugulare, epatomegalia, segno di Kussmaul positivo, grave ipotensione, shock, ma chiara auscultazione dei polmoni.

3. L'elettrocardiogramma convenzionale e la derivazione HC indicano che l'elevazione del segmento V3R ~ V7R ST è ≥1,0 ​​mm e l'elevazione del segmento ST di uno o più elettrocateteri nella V4R ~ V6R è> 1,0 mm o più. La diagnosi di infarto miocardico ventricolare destro è Altamente sensibile e specifico.

4. Emodinamica dovuta alla perdita atriale della funzione di trasferimento del sangue di infarto ventricolare destro, con conseguente riduzione significativa del volume dell'ictus e della pressione arteriosa, aumento della pressione venosa centrale, pressione atriale destra> 9,35 mmHg (0,98 kPa) (10 cm H2O); RVEDP ≥ PCWP (pressione polmonare a cuneo 2mmHg (0,27kPa) o più; PAP (pressione atriale destra) / PCWP> 0,65.

5. L'ecocardiografia bidimensionale suggerisce un movimento anormale della parete ventricolare destra, un allargamento ventricolare destro e una frazione di eiezione ventricolare destra diminuite.

6. Angiografia cardiaca e del sangue con radionuclidi, utile per la diagnosi di infarto ventricolare destro.

7. Il ventricolo destro della radiografia del torace viene ingrandito senza evidente congestione.

8. L'angiografia coronarica può essere confermata.

Diagnosi differenziale

1. L'embolia polmonare acuta può aumentare la pressione cardiaca destra, il PCWP non è elevato, il che è simile all'infarto ventricolare destro, ma la pressione dell'arteria polmonare dell'embolia polmonare acuta è significativamente aumentata, che può essere distinta da quest'ultima.

2. L'ecocardiografia bidimensionale pericardite e versamento pericardico può confermare la diagnosi di versamento pericardico, pericardite costrittiva, sebbene la pressione cardiaca destra sia aumentata, ma l'ecografia può mostrare una piccola cavità ventricolare destra, ispessimento pericardico, quindi Facile da differenziare dall'infarto ventricolare destro.

3. L'infarto miocardico della parete inferiore spesso causa ipotensione a causa del riflesso vasovagale.La principale differenza tra l'ipossia e l'ipotensione destra nell'infarto ventricolare destro è che la prima ha una pressione cardiaca inferiore destra, mentre la seconda aumenta e l'infarto ventricolare sinistra provoca una fonte cardiaca. Nello shock sessuale, l'ipotensione e la congestione polmonare esistono simultaneamente e il PCWP è significativamente elevato, che è diverso dall'infarto del miocardio ventricolare destro.