Rechter ventriculair myocardinfarct

Invoering

Inleiding tot rechter hartkamerinfarct

Rechter ventriculair hartinfarct (RVMI) wordt meestal veroorzaakt door occlusie van de rechter kransslagader, vaak met een klinisch infarct van het inferieure of posterieure inferieure myocardinfarct. De rechter ventriculaire voorste wand (1/4 tot 1/3) is verbonden met het ventriculaire septum door de rechter ventriculaire tak van de linker voorste dalende kransslagader en de conische takopening aan het begin van de rechter kransslagader. De rest van de rechter ventriculaire wand De rechter ventrikel van de rechter kransslagader wordt voorzien van bloed. Vanwege de anatomische relatie heeft de RVMI een linker onderste wand en een achterste segment van het ventrikel septuminfarct. Het aangetaste vat in het voorste wandinfarct is de linker voorste dalende slagader en het bereik van de rechter ventrikel is klein. Daarom, zelfs als het voorste wandinfarct gecompliceerd is door RVMI, zijn de laesies klein en zijn de klinische symptomen van RVMI zeldzaam.

Basiskennis

Het aandeel van de ziekte: 0,003%

Gevoelige mensen: geen speciale mensen

Wijze van infectie: niet-infectieus

Complicaties: cardiogene shock, hoog atrioventriculair blok

pathogeen

Oorzaken van rechter ventriculair myocardinfarct

(1) Oorzaken van de ziekte

Studies hebben aangetoond dat acute tromboangiografie van de kransslagaders de belangrijkste oorzaak is van transmuraal myocardinfarct. Acute ischemische veranderingen in het rechter ventriculaire myocardinfarct zijn meestal het gevolg van acute occlusie van de rechter kransslagader, hoewel occlusie van de kransslagader ook het juiste ventriculaire infarct kan veroorzaken. , maar het aandeel is veel lager dan de juiste kransslagader.

(twee) pathogenese

De rechter ventriculaire voorste wand (1/4 tot 1/3) is verbonden met het ventriculaire septum door de rechter ventriculaire tak van de linker voorste dalende kransslagader en de conische takopening aan het begin van de rechter kransslagader. De rest van de rechter ventriculaire wand De rechter ventrikel van de rechter kransslagader wordt voorzien van bloed. Vanwege de anatomische relatie heeft de RVMI een linker onderste wand en een achterste segment van het ventrikel septuminfarct. Het aangetaste vat in het voorste wandinfarct is de linker voorste dalende slagader en het bereik van de rechter ventrikel is klein. Daarom, zelfs als het voorste wandinfarct gecompliceerd is door RVMI, zijn de laesies klein en zijn de klinische symptomen van RVMI zeldzaam.

Volgens de juiste ventriculaire betrokkenheid, kan RVMI worden verdeeld in 4 graden: klasse I, rechter ventrikel inferior wandinfarctbereik <50%; klasse II, volledig rechter ventriculair onderste wandinfarct; klasse III, behalve de rechter ventriculaire onderste wand, die een deel van de voorste wand beïnvloedt en Rechter ventriculaire vrije wand; klasse IV, uitgebreid infarct van de inferieure en voorste wand van de rechter ventrikel, bij graden I en II, distale of middelste occlusie van de rechter kransslagader wordt vaak gevonden, terwijl bij graden III en IV er vaak een rechter kransslagader is en Occlusie van de linker voorste dalende kransslagader, klinisch laag sputum syndroom en shock treden vaak op.

Rechter ventrikelinfarct gaat bijna altijd gepaard met lage cardiale output, wat mogelijk te wijten is aan dilatatie van de rechter hartkamer als gevolg van infarct, gebrek aan linker ventrikelvulling, pericardium heeft een beperkend effect op de totale hartcapaciteit, dus in RVMI, rechts De diastolische druk van de ventrikel en de linker ventrikel zijn bijna gelijk, klinisch vergelijkbaar met harttamponade of pericardiale constrictie. Volgens de grootte van het linker en rechter ventriculaire infarct zijn de klinische manifestaties: geen hartfalen type, rechter hartfalen dominant type, linker hartfalen dominant type, Hartfalen type.

het voorkomen

Rechts ventriculair hartinfarct preventie

Omdat epidemiologische gegevens aantonen dat hart- en vaatziekten een van de belangrijkste ziekten zijn die de dood van de mens veroorzaken en er nog steeds geen radicale maatregelen zijn in de klinische praktijk, is het van groot belang voor de actieve preventie van hart- en vaatziekten. In de primaire preventie en secundaire preventie verwijst primaire preventie naar het nemen van maatregelen om de risicofactoren van hart- en vaatziekten te beheersen of te verminderen bij mensen die niet aan hart- en vaatziekten hebben geleden om ziekte te voorkomen en de incidentie te verminderen. Patiënten met coronaire hartziekten nemen medicinale of niet-farmacologische maatregelen om herhaling te voorkomen of exacerbaties te voorkomen.

1. Primaire preventiemaatregelen

Primaire preventiemaatregelen voor coronaire hartziekten omvatten twee situaties:

(1) Gezondheidsvoorlichting: de hele bevolking informeren over gezondheidskennis, het zelfbewustzijn van de burgers verbeteren, slechte gewoonten vermijden of stoppen, zoals stoppen met roken, aandacht schenken aan een redelijk dieet, goed sporten, het psychologisch evenwicht handhaven, enz., Waardoor de incidentie van coronaire hartziekten wordt verminderd.

(2) Beheers risicofactoren: voor risicogroepen van coronaire hartziekten, zoals hypertensie, diabetes, hyperlipidemie, obesitas, roken en familiegeschiedenis, enz., Positieve behandeling, natuurlijk, sommige van deze risicofactoren kunnen worden beheerst Zoals hoge bloeddruk, hyperlipidemie, diabetes, obesitas, roken, minder actieve levensstijl, enz .; en sommige kunnen niet worden gewijzigd, zoals familiegeschiedenis van coronaire hartziekten, leeftijd, geslacht, enz., Inclusief het gebruik van geschikte medicijnen voor continue controle Bloeddruk, correct abnormaal bloedlipidemetabolisme, beperking van roken, beperking van fysieke activiteit, controle van fysieke activiteit, controle van gewicht, controle van diabetes, enz.

2. Secundaire preventieve maatregelen

Het secundaire preventiegehalte van patiënten met coronaire hartziekten omvat ook twee aspecten. Het eerste aspect omvat de inhoud van primaire preventie, dat wil zeggen dat de risicofactoren van verschillende coronaire hartziekten moeten worden beheerst. Het tweede aspect is het gebruik van geneesmiddelen waarvan is bewezen dat ze effectief zijn. Om de herhaling van hart- en vaatziekten en de verergering van de ziekte te voorkomen, zijn de geneesmiddelen waarvan bevestigd is dat ze preventieve effecten hebben:

(1) Geneesmiddelen tegen bloedplaatjes: een aantal klinische onderzoeken hebben bevestigd dat aspirine de incidentie van een hartinfarct en herinfarct kan verminderen. Het gebruik van aspirine na acuut myocardinfarct kan het herinfarct met ongeveer 25% verminderen; als aspirine niet kan verdragen Of allergisch, clopidogrel kan worden gebruikt.

(2) -blokkers: zolang er geen contra-indicaties zijn (zoals ernstig hartfalen, ernstige bradycardie of luchtwegaandoeningen, enz.), Moeten patiënten met coronaire hartziekten bètablokkers gebruiken, vooral bij het optreden van acuut coronair Na de arteriële gebeurtenis; er zijn gegevens die aantonen dat het gebruik van bètablokkers bij patiënten met acuut myocardinfarct de mortaliteit en het percentage herinfarcten met 20% tot 25% kan verminderen. De beschikbare geneesmiddelen zijn metoprolol, propranolol, Thiolol enzovoort.

(3) ACEI: gebruikt bij patiënten met ernstige verslechtering van de linker ventrikelfunctie of hartfalen, hebben vele klinische onderzoeken (zoals SAVE, AIRE, SMILE en TRACE, enz.) Bevestigd dat ACEI de mortaliteit vermindert na acuut myocardinfarct; Daarom moeten patiënten met een ejectiefractie <40% of wandbewegingsindex 1,2 na acuut myocardinfarct en geen contra-indicaties ACEI, vaak gebruikte captopril, enalapril, benazepril en zegen gebruiken Simplice enzovoort.

(4) statine-lipideverlagende geneesmiddelen: de resultaten van studies van 4S, CARE en recente HPS tonen aan dat langdurige lipideverlagende therapie voor patiënten met coronaire hartziekten niet alleen het totale sterftecijfer verlaagt, maar ook de overlevingskans verbetert; en coronaire interventie vereist Het aantal patiënten met CABG is verminderd, wat te wijten is aan de verbetering van de endotheelfunctie, ontstekingsremmende effecten, effecten op de proliferatie van gladde spiercellen en interferentie met bloedplaatjesaggregatie, bloedstolling, fibrinolyse en andere functies, simvastatine en ontbossing. Statines, fluvastatine en atorvastatine hebben allemaal dit effect.

Bovendien heeft coronaire angiografie coronaire atherosclerotische milde stenotische laesies en klinisch geen ischemische symptomen, hoewel het niet duidelijk wordt gediagnosticeerd als coronaire hartziekte, moet het worden beschouwd als een hoogrisicogroep van coronaire hartziekte, die actieve preventie biedt, Lange doses aspirine kunnen ook voor een lange tijd worden gegeven en risicofactoren zoals dyslipidemie en hypertensie kunnen worden geëlimineerd.

Complicatie

Rechts ventriculaire myocardinfarct complicaties Complicaties, cardiogene shock, hoog atrioventriculair blok

Acuut rechter ventriculair infarct kan gecompliceerd zijn door cardiogene shock, hoog atrioventriculair blok, supraventriculaire aritmie en mechanische complicaties.

Cardiogene shock

Ongeveer 10% van de patiënten met een acuut rechterventrikelinfarct heeft klinische symptomen van ernstige lage cardiale output en cardiogene shock. Het gemiddelde interval van aanvang tot shock is 44 uur. Shock komt vaak voor bij patiënten met een inferior wandinfarct. De snelheid is gerelateerd, wat aangeeft dat rechter ventriculaire disfunctie een beslissende rol speelt.

2. Hoog atrioventriculair blok

Hoogwaardig atrioventriculair blok is een van de meest voorkomende vroege complicaties van acuut rechter ventriculair en links ventriculair infarct, en de incidentie is veel hoger dan die van eenvoudig linker ventriculair infarct (12%), die kan oplopen tot 48% tot 58%. Bij patiënten met rechterventrikelinfarct is bradycardie als gevolg van een hoog hartgeleidingsblok en verlies van atrioventriculaire coherentiecontractie, waardoor de hemodynamiek verslechtert, een onafhankelijke voorspeller van hoge mortaliteit tijdens ziekenhuisopname.

3. supraventriculaire aritmie

Patiënten met een inferieur wandinfarct met rechterventrikeldisfunctie ontwikkelen vaker atriale aritmieën en atriumfibrilleren dan patiënten met een normale rechterventrikelfunctie.

4. Mechanische complicaties tijdens rechterventrikelinfarct

(1) ventriculaire vrije wandbreuk: rechter ventriculaire vrije wandruptuur is veel minder dan linker ventriculaire breuk, de incidentie is slechts ongeveer 1/7, de rechter ventriculaire vrije wandruptuur, kan zich manifesteren als een plotselinge verslechtering van de toestand na een hartinfarct, matig Rechter ventriculair hartfalen en mild linker ventriculair hartfalen, of zelfs ernstig hartfalen, hebben mogelijk geen typische tekenen van pericardiale tamponade.

(2) Interventriculaire septale perforatie: na ventriculaire septale perforatie neemt de linker ventriculaire voorste cardiale output snel af, werkt de druk vanaf de linkerkant op de rechter ventrikel en heeft het rechter ventriculaire myocardium zelf ook een infarct, wat snel leidt tot rechts hartfalen; infarct De rechter hartkamer kan het niveau van de pulmonale bloedstroom niet handhaven die nodig is voor hartcirculatie en valt onmiddellijk in cardiogene shock.

(3) papillaire spierruptuur: occlusie van de rechter kransslagader kan leiden tot disfunctie of breuk van de rechter ventrikel posterieure papillaire spier, waardoor ernstige tricuspidale regurgitatie ontstaat, meestal met ernstige pijn op de borst in de 2e tot 7e dag na acuut infarct Volledig systolisch geruis in het apicale gebied, geleiding naar de enkel en rug, vergezeld van rechts hartfalen of cardiogene shock moet rekening houden met de fractuur van de papillaire spier.

(4) Rechter ventriculair aneurysma: patiënten hebben meestal geen specifieke symptomen, en 1/3 tot 1/2 van de patiënten hebben apexpulsatie of apexpulsatie, die wordt veroorzaakt door abnormale expansie van ventriculaire endometriumuitbreiding. .

Symptoom

Rechter ventriculaire myocardinfarct symptomen veel voorkomende symptomen myocardiale necrose uitgebreide hypotensie Qimai bradycardie jugulaire ader stuwing atrioventriculair blok

Acuut rechter ventrikelinfarct kan verschillende klinische manifestaties hebben als gevolg van de ernst van de laesie, alleen of in combinatie met andere delen van het hartinfarct, het tijdstip van bezoek en andere factoren.

Rechts hartfunctie insufficiëntie

(1) Positief Kussmaul-teken (jugulaire jugulaire stuwing tijdens diepe inhalatie): door rechter ventriculair infarct, rechter ventriculaire eind-diastolische druk veroorzaakt door verminderde compliantie van de rechter ventrikel en systolische functie, verhoogde rechter atriumdruk en veneuze druk, normaal Wanneer de persoon inademt, neemt de intrathoracale druk af, neemt de veneuze druk af en neemt de hoeveelheid bloed terug, maar dergelijke patiënten lijden aan veneuze terugkeer als gevolg van rechter ventriculaire diastolische disfunctie, resulterend in een verdere toename van de veneuze druk.

(2) jugulaire aderverdichting, leververgroting: dit wordt veroorzaakt door congestie van het veneuze systeem.

(3) S3 of S4 galopperen vindt plaats in het tricuspidalisklepgebied van het hart: de rechter ventriculaire compliantie neemt af en de juiste atriale bloedstroomweerstand neemt toe.

(4) Ten opzichte van de tricuspidale regurgitatie door vergroting van de rechter hartkamer.

(5) In ernstige gevallen kunnen hypotensie en shock optreden.

2. Aritmie

Verschillende soorten aritmie kunnen optreden, maar ardycardie aritmie komt vaak voor, wat te wijten is aan sinusknoopdisfunctie en atrioventriculair blok, de incidentie van atrioventriculair blok is 48%, de weerstand De meeste stagnatiesites bevinden zich boven de His-bundel, die mogelijk verband houdt met de meerderheid van de atrioventriculaire knobbeltjes afkomstig van de rechter kransslagadertak.

Onderzoeken

Rechter ventriculair myocardinfarct

1. Verhoogde serummyocardiale enzymologie

Buitenlandse statistieken van acuut inferior wandinfarct serum CK> 2000U / L voor de diagnose van rechts ventriculair infarct kan oplopen tot 94%, terwijl abnormaal significant verhoogde CK-MB, aspartaat aminotransferase, lactaatdehydrogenase ook de functie van rechts ventriculair infarct voorspellen .

2. Atriale natriuretische factoren secretie toegenomen

Natriumurrietische factor serum> 100 pg / ml bij acuut inferieur myocardinfarct is een vroege diagnostische indicator van betrokkenheid van de rechter ventrikel.

3. ECG

V3R ~ V7R ST-segmentverhoging 1,0 mm, vooral V4R, V5R verandert meer betekenisvolle, abnormale Q-golf of QS-golf na 2-3 dagen na het begin van de ziekte, de HC-leaddiagnose van rechts ventrikelinfarct heeft de volgende voordelen:

1 normale menselijke HC-leiding, V3R ~ V7R geen pathologische Q-vloeistof.

2 De acute ST-segmentverhoging van HC-lood was duidelijker bij acuut rechterventrikelinfarct.

3 oude rechter ventrikelinfarct, HC-lood in de rechterborst kan pathologische Q-vloeistof detecteren.

4. Echocardiografie

1 De dilatatie van de rechter ventriculaire inwendige diameter 23 mm, de diastolische diameter van het rechter ventrikeluiteinde / diastolische diameter van het linkerventrikeleind 0,63, het ventriculaire septum en de linker ventriculaire achterwand in dezelfde richting.

2 rechter ventriculaire segmentale dyskinesie.

3 gebrek aan rechterventrikelwandbeweging of tegenstrijdige beweging.

4 Er kan een wandtrombus zijn in de rechter ventrikelholte.

5. Hemodynamische kenmerken

1 Rechteratriumdruk en rechterventrikelvuldruk (RVFP) hebben een onevenredige toename vergeleken met linkerventrikel diastolische druk, PVFP / LVFP 0,65, rechter atriumdruk 10 mmHg (1,33 kPa) na rust of volumebelasting De verhouding van rechter atriumdruk tot PCWP is 1,0.

2 longslagader diastolische bloeddruk en PCWP normaal of iets hoger.

3 cardiale output en perifere arteriële druk namen af, toen de inferieure wand, posterieure wand en / of voorste wandinfarct duidelijk rechter hartfalen of hypotensie vertoonden zonder tekenen van linker hartfalen, wat meer suggereert voor rechts ventrikel infarct.

6. Röntgenfoto van de borst De rechter hartkamer wordt vergroot zonder longcongestie.

Diagnose

Diagnose en diagnose van rechter hartkamerinfarct

Diagnostische punten

Samenvattend zijn de klinische symptomen van een rechterventrikelinfarct afhankelijk van de mate van rechterventrikelecrose, de belangrijkste symptomen zijn: hypotensie; verhoogde jugulaire veneuze druk; teken van Kussmaul; abnormale jugulaire pulsatie (Y-druppel X-druppel); tricuspidalisklep Reflux; rechter hartgeluid en vierde hartgeluid; vreemde pols; hoog atrioventriculair blok, waarvan de jugulaire veneuze druk en het teken van Kussmaul de meest accurate klinische indicatoren zijn voor rechter ventriculaire ischemie of necrose.

1. Er is acuut myocardinfarct in de onderste, achterste en / of voorste wand.

2. Klinische manifestaties en tekenen van stoornissen van het rechterhart zoals jugulaire aderstuwing, hepatomegalie, positief Kussmaul-teken, ernstige hypotensie, shock, maar duidelijke auscultatie van de longen.

3. Conventioneel elektrocardiogram en HC-kabel geven aan dat V3R V7R ST-segmentverhoging 1,0 mm is en ST-segmentverhoging van één of meerdere geleiders in V4R V6R is> 1,0 mm of meer De diagnose rechter hartkamerinfarct is Zeer gevoelig en specifiek.

4. Hemodynamica door het rechter ventrikelinfarct atriaal verlies van bloedtransferfunctie, resulterend in een significante vermindering van het slagvolume en arteriële bloeddruk, verhoogde centrale veneuze druk, rechter atriumdruk> 9,35 mmHg (0,98 kPa) (10 cm H2O); RVEDP PCWP (longwigdruk 2 mmHg (0,27 kPa) of meer; PAP (juiste atriale druk) / PCWP> 0,65.

5. Tweedimensionale echocardiografie suggereert abnormale beweging van de rechter ventriculaire wand, vergroting van de rechter ventriculaire en rechter ventriculaire ejectiefractie afgenomen.

6. Radionuclide hart- en bloedangiografie, wat nuttig is voor de diagnose van rechts ventriculair infarct.

7. De rechter hartkamer van de thoraxfoto wordt vergroot zonder duidelijke congestie.

8. Coronaire angiografie kan worden bevestigd.

Differentiële diagnose

1. Acute longembolie kan de rechter hartdruk verhogen, PCWP is niet hoog, wat vergelijkbaar is met rechts ventriculair infarct, maar de pulmonale slagaderdruk van acute longembolie is aanzienlijk verhoogd, die van de laatste kan worden onderscheiden.

2. Pericarditis en pericardiale effusie tweedimensionale echocardiografie kan de diagnose van pericardiale effusie, constrictieve pericarditis bevestigen, hoewel de juiste hartdruk wordt verhoogd, maar de echografie kan een kleine rechter ventrikelholte, pericardiale verdikking vertonen, dus Eenvoudig te onderscheiden van rechter ventrikelinfarct.

3. Inferior wand myocardinfarct MI veroorzaakt vaak hypotensie als gevolg van vasovagale reflex.Het belangrijkste verschil tussen hypoxie en rechter hypotensie bij rechter ventriculair infarct is dat de eerste een lagere rechter hartdruk heeft, terwijl de laatste toeneemt, en de linker ventriculaire infarct een hartbron veroorzaakt. Bij seksuele shock bestaan hypotensie en pulmonale congestie gelijktijdig en is PCWP aanzienlijk verhoogd, wat verschilt van het rechter ventriculaire myocardinfarct.