Shock

Introduksjon

Introduksjon til sjokk

Sjokk er et klinisk syndrom forårsaket av utilstrekkelig akutt vevs perfusjon.Det er en vanlig komplikasjon ved kliniske alvorlige sykdommer. Det vanlige kjennetegn ved sjokk er at den effektive sirkulasjonen er utilstrekkelig. Blodperfusjon av vev og celler er sterkt begrenset av kompensasjon, noe som resulterer i dårlig blodperfusjon av vev og organer i hele kroppen, noe som resulterer i hypoksi, mikrosirkulasjon og organviscerale organer. En serie patofysiologiske forandringer som dysfunksjon og unormal metabolisme av celler. Derfor utvikler begynnelsen av sjokk generelt fra kompensatorisk hypotensjon (redusert vevsperfusjon) til mikrosirkulasjonssvikt, noe som til slutt fører til cellemembranskader og celledød. De viktigste kliniske manifestasjonene er blodtrykksfall, systolisk blodtrykk redusert til under 12 kPa (90 mmHg), pulstrykkforskjell mindre enn 2,67 kpa (20 mmHg), blek hudfarge, våte lemmer og lemmer purpura, overfladisk venekollaps, svak puls, generell svakhet Nedsatt urinproduksjon, irritabilitet, manglende respons, forvirring og til og med koma.

Grunnleggende kunnskap

Sykeforhold: 0,1%

Mottakelige personer: ingen spesifikk befolkning

Smittemåte: ikke-smittsom

Komplikasjoner: akutt respirasjonssvikt, hjertesvikt, akutt nyresvikt

patogen

Sjokk årsak

Det er mange årsaker til sjokk, og det er mange metoder for klassifisering. Fra klinisk synspunkt kan sjokk deles inn i: i henhold til dets etiologi og patofysiologiske egenskaper:

Kardiogent sjokk (30%):

Hjertesjokk refererer smalt til den alvorlige fasen av akutt hjerteinfarktpumpesvikt (se akutt hjerteinfarkt) Ved akutt hjerteinfarkt, klinisk ledsaget av nedsatt blodtrykk, utilstrekkelig hud perfusjon, redusert renal blodstrøm og sentralnervesystemet. Hypotyreoidisme forårsaket av nevrologisk dysfunksjon og andre viktige organer, men kan også utelukke medisiner (som smertestillende midler, vasodilatatorer, vanndrivende midler), lite inntak av mat, tap av kroppsvæsker eller utilstrekkelig væskebytte forårsaket av hypovolemia. Du kan vurdere diagnosen kardiogent sjokk.

Hjertesjokk i bred forstand inkluderer også akutt myokarditt, massivt lungeinfarkt, papillærmuskel- eller chordae-brudd, brosjyreperforering, alvorlig aortaklaff eller lungestenose med mild eller moderat takykardi, akutt perikardtamponade, spenning Seksuell pneumothorax, atrialt myxom, alvorlig mitral eller tricuspid stenose med mild til moderat takykardi, vedvarende takykardi og andre sjokk.

Hypovolemisk sjokk (15%):

Hypovolemisk sjokk er en stor mengde blodtap (indre eller ytre blødninger) i kroppen eller blodkar, tap av vann (som oppkast, diaré, tarmobstruksjon, mage-tarm-fistel, diabetisk acidose, etc.), tap av plasma (som omfattende brannskader, Sjokk forårsaket av plutselig reduksjon i blodvolum på grunn av peritonitt, traumer og betennelse, etc., preget av nedsatt venetrykk, økt perifer vaskulær motstand og takykardi, hemorragisk sjokk, traumatisk sjokk og brannsjokk er alt hypovolemisk Seksuelt sjokk (se "Blødning i øvre mage-tarmkanalen").

Smittefarlig sjokk (15%):

Septisk sjokk, også kjent som toksisk sjokk, er preget av utilstrekkelig perfusjon av vev, vanligvis forårsaket av Gram-negativ bacilli-infeksjon, og dets sirkulasjonsinsuffisiens skyldes økt perifer vaskulær motstand, stase av blodstrøm i mikrosirkulasjonen og hjerteutgang. Nedsatt og vevshypoksi (noen få er redusert vaskulær motstand, små bevegelser, åpen venøs kortslutning, hjerteutgang ikke reduseres eller til og med øker, men perfeksjon av mikrocirkulasjoner er redusert), årsaken sees hovedsakelig ved Gram-negativ bacilli-infeksjon (som f.eks. Sepsis, peritonitt, nekrotiserende kolangitt, etc.), giftig bacillær dysenteri, giftig lungebetennelse, fulminant epidemisk hjernehinnebetennelse, epidemisk hemoragisk feber osv.; Sjokk er ikke forårsaket av direkte invasjon av bakterier i blodet, men med bakterier Endotoksin og dets cellevegg lipopolysakkarid frigjøres i blodet, spesielt hos pasienter med skrøpelig, aldring, underernæring, diabetes, ondartede svulster og langvarig bruk av hormoner, immunsuppressive medisiner og antimetabolitter. "Smittsomt sjokk").

Anafylaktisk sjokk (10%):

Anafylaktisk sjokk er en sjelden type sjokk der kroppen utvikler en allergisk reaksjon på visse biologiske produkter, medikamenter eller allergener fra dyr og planter. Allergener og antistoffer virker på sensibiliserte celler, og sistnevnte frigjør Serotonin, histamin, bradykinin og andre stoffer forårsaker perifer vasodilatasjon, utvidelse av kapillærbed, plasmaekskudasjon, relativt utilstrekkelig blodvolum, pluss ofte strupehodet, bronkospasme forårsaket av dyspné, noe som gjør brysthulen Det indre trykket økes, slik at mengden blod som kommer tilbake til hjertet reduseres, og mengden blod som slippes ut fra hjertet også reduseres (se "Allergisk sjokk").

Nevrogen sjokk (20%):

Nevrogen sjokk er en alvorlig forstyrrelse i regulering av arteriell resistens, tap av vaskulær tone, forårsaker vasodilatasjon, noe som resulterer i redusert perifer vaskulær motstand, sjokk forårsaket av redusert sirkulerende blodvolum og sjokk forårsaket av nevrologiske faktorer alene, som kan sees i traumer, drama Smerter, cerebrospinal skade, medikamentanestesi, intravenøs barbiturater, ganglionblokkere eller andre antihypertensive medisiner og traumer.

Andre har hormoninsuffisiens (binyresvikt, hypotyreose, etc.) og endokrin hyperaktivitet (som skjoldbruskkjertelkrise, hyperparathyreoidisme, karsinoid og primær aldosteronisme, etc.) sjokk.

Klinisk er septisk sjokk, kardiogent sjokk, hypovolemisk sjokk og anafylaktisk sjokk mer vanlig.

Forebygging

Sjokkforebygging

1. Det må tas omfattende forebyggende tiltak for å forhindre sjokk. For sårede og syke mennesker som kan ha sjokk, bør tilsvarende forebyggende tiltak iverksettes for årsaken, og sårede og syke skal behandles omgående og nøyaktig. Den aktive blødningen skal stoppe blødningen. Bruddstedet skal være ordentlig festet; bløtvevskaden skal bandasjeres for å forhindre forurensning, luftveishindringen skal være trakeotomi; hvis den må leveres, skal den sendes før og etter støtet, og de raske og komfortable transportmidlene skal brukes. For å forhindre anemie i midten av hjernen, fortsett å infusjon under fødselen og forbered deg på førstehjelp til baksiden av bilen eller halen til flyet.

2, alvorlig infiserte pasienter, ved bruk av sensitive antibiotika, intravenøs drypp og aktivt fjerne de primære lesjonene (for eksempel drenering og drenering), for noen kirurgiske sykdommer som kan være kompliserte av sjokk, ta tak i den preoperative forberedelsen, kirurgi innen 2 timer, for eksempel nekrose. Reseksjon av tarmseksjonen.

3, må fullstendig forberede kirurgiske pasienter før operasjonen, inkludert korreksjon av vann- og elektrolyttforstyrrelser og hypoproteinemia, utgjøre blodvolumet, omfattende forståelse av visceral funksjon, velg riktig anestesimetode, men også fullt ut estimere mulig sjokk under operasjonen Forskjellige faktorer, treff passende tiltak for å forhindre hypovolemisk sjokk.

4. Oppsummert kan det oppsummeres som aktivt å eliminere årsaken og forbedre kroppens evne til å tilpasse seg og kompensere.

Komplikasjon

Sjokkkomplikasjoner Komplikasjoner akutt respirasjonssvikt hjertesvikt akutt nyresvikt

Komplikasjoner som hjertesvikt, akutt respirasjonssvikt, akutt nyresvikt, hjernedysfunksjon og akutt leversvikt kan forekomme.

Symptom

Støtsymptomer Vanlige symptomer Ingen urinuttrykk Apatisk svakhet Åndedrettssvikt Hårete lepper og negleseng litt blåfiolett hypotensjonssjokk Hud blek og ikke svarer

Som klinisk syndrom er diagnosen sjokk ofte basert på kliniske manifestasjoner av hypotensjon, dårlig mikrosirkulatorisk perfusjon og sympatisk kompenserende hyperaktivitet.

Diagnostiske forhold:

1 har årsaken til sjokk;

2 unormal bevissthet;

3 puls raskere enn 100 ganger / min, fin eller ikke kan berøres;

4 lemmer våte og kalde, brystbenet hudtrykk positivt (etter fylling og påfyllingstid er mer enn 2 sekunder), hudmønster, blek eller flekker, urinvolum mindre enn 30 ml / t eller ingen urin;

5 systolisk trykk er mindre enn 10,64 kPa (80 mmHg);

6 pulstrykk er mindre enn 2,66 kPa (20 mmHg);

7 Det opprinnelige systoliske blodtrykket til den opprinnelige hypertensjonen falt med mer enn 30% sammenlignet med det opprinnelige nivået.Enhver som oppfyller 1, og 2, 2, 3, 4 og 5, 6, 7 kan etablere en diagnose.

(1) Tidlig sjokk: pasienten er bevisst, men irritert, engstelig eller spent, blek og blek hud, lepper og negleseng litt blåaktig, kald svette, kalde lemmer, kvalme, oppkast, rask hjerterytme, puls er fremdeles kraftig Det systoliske blodtrykket kan være lavt eller nær normalt, eller det kan være høyt på grunn av økt sekresjon av katekolaminer, men ustabilt; diastolisk blodtrykk økes, slik at pulstrykket reduseres og urinvolumet reduseres.

(B) midtstøt: kliniske manifestasjoner varierer med graden av sjokk, vanligvis i moderat sjokk, i tillegg til ytelsen ovenfor, er sinnet fremdeles klart, men svakt, svakt uttrykk, likegyldig, ubevisst, uklar bevissthet, pulshastighet, trykk litt Forsvunnet, systolisk blodtrykk falt under 10,6 kPa (80 mmHg), pulstrykket var mindre enn 2,7 kPa (20 mmHg), overfladisk vene kollapset, tørsten, urinvolumet falt til under 20 ml per time, alvorlig sjokk, kortpustethet, kan falle i koma Oppgi, det systoliske trykket er under 8 kPa (60 mmHg), og til og med ingen måling, ingen urin.

(3) Sen sjokkstadium: diffus intravaskulær koagulasjon og omfattende organisk hjerteskade forekommer i denne perioden, førstnevnte forårsaker blødning, hud, slimhinne og visceral blødning, gastrointestinal blødning og hematuri er mer vanlig; binyreblødning kan føre til akutt Adrenal kortikalsvikt; pancreasblødning kan føre til akutt pankreatitt, hjertesvikt, akutt respirasjonssvikt, akutt nyresvikt, hjernedysfunksjon og akutt leversvikt.

Undersøke

Sjokk sjekk

(1) Blodrutine: Etter et stort antall blødninger reduseres røde blodlegemer og hemoglobin betydelig; hos pasienter med vanntap oppstår blodkonsentrasjon, antall røde blodlegemer øker, hematokrit øker, antall hvite blodlegemer øker generelt, og de fleste smittede mennesker har antall hvite blodlegemer og Betydelig økning i nøytrofiler, redusert eosinofile, blødningstendens og spredt intravaskulær koagulasjon, redusert antall blodplater, redusert fibrinogen, forlenget protrombintid, plasmaprotamin-koagulasjon Test (3P-test) eller etanollimtest positivt.

(2) Blodkjemi: blodsukkeret økes, blodpyruvinsyre og melkesyre økes, og pH-verdien senkes, alkalireserven senkes, karbondioksydbindingskraften senkes, og urinstoffens nitrogen og ikke-protein nitrogen økes når nyrefunksjonen reduseres, og blodkaliumet er også Det kan økes, blodtransaminase, laktatdehydrogenase, etc. kan økes når leverfunksjonen er redusert, blodammoniakk kan økes ved leverfunksjonssvikt, arteriell oksygenmetning, venøst ​​blod oksygeninnhold kan reduseres, arterielt oksygenpartialtrykk er betydelig ved lungesvikt Redusert, rent oksygen kan ikke gå tilbake til det normale.

(3) Urinrutine: Protein, røde blodlegemer og avkast kan vises i urinen når nyrene endrer seg.

(4) Elektrokardiogram: Det kan være åpenbare manifestasjoner av utilstrekkelig blodtilførsel til koronararteriene. For eksempel reduseres ST-segmentet, T-bølgen er lav eller omvendt, og til og med et hjerteinfarkt kan endres. Den opprinnelige hjertesykdommen kan også ha en tilsvarende EKG-endring.

[Hjelpeinspeksjon]

(1) Måling av arterielt trykk: I tillegg til det tidlige sjokketrinnet, reduseres arterietrykket til pasienten Noen ganger, når blodtrykket måles ved mansjettets sphygmomanometer, har blodtrykket blitt betydelig redusert eller ikke oppdaget, men pasienten er generelt i god stand og urinvolumet er ikke betydelig redusert. Hvis du bruker den direkte arterielle målemetoden, kan du finne at blodtrykket ikke er betydelig redusert eller til og med normalt. Dette er fordi de omkringliggende blodkarene trekker seg sammen og måling av mansjetttrykket er upålitelig. Derfor, når det gjelder bruk av det trykkøkende medikamentet, Mansjetrykkmåling som indikator kan forårsake overdreven bruk av boostermedisinen, men øke belastningen på hjertet. Derfor må man, mens man måler blodtrykket, pasientens generelle tilstand, som pulsfrekvens, bevissthet, hudfarge og temperatur på lemmene, urinvolum, etc. følges nøye. For omfattende analyse og vurdering, hvis forholdene er tilgjengelige, er det best å måle arterielt trykk direkte med arteriell punkteringskanyle. I tillegg bør blodtrykket måles hos normale barn med lavere blodtrykk enn voksne; hos de med høyt blodtrykk, reduseres blodtrykkverdiene med mer enn 20% eller Sammenlignet med det opprinnelige blodtrykket som er lavere enn 4 kPa (30 mmHg), bør det vurderes at blodtrykket er blitt redusert, den lokale hevelsen i lemmet på trykkmålsstedet, kompresjonen av arterien eller det lokale blodtrykket forårsaket av lokalt trykk er ikke jevnt, etc. Riktigheten av blodtrykket, bør målestedet erstattes.

(B) måling av sentralt venetrykk: måling av sentralt venetrykk, bidra til å identifisere sjokk forårsaket av hjerteinsuffisiens eller hypovolemi, så håndtere alle typer sjokk, bestemme kvaliteten og mengden av infusjon, om du skal bruke kardiotonisk eller vanndrivende middel Det er en viss veiledende betydning. Ved måling føres et plastrør gjennom den perifere venen inn i øvre eller nedre atrium av den overordnede eller dårligere vena cava via en venøs punktering. Kateteret er fylt med normal saltvann eller 5% glukoseoppløsning, og litt tilsettes. Heparin, som er koblet til det Y-formede røret, kan brukes som en væskeerstatningskanal når det ikke måles noe trykk. Når trykket måles, bør pusten fjernes. Det fjerde interkostale rommet til midtlinjen er "0", og det sentrale venetrykket er proporsjonalt med høyre ventrikkelfyllingstrykk. I fravær av lungesirkulasjon eller høyre ventrikkelsykdom, kan det også indirekte reflektere venstre ventrikulært sluttdiastolisk trykk, noe som kan gjenspeile hjertets evne til å laste infusjonen, men det er mange faktorer som påvirker sentralt venetrykk, for eksempel vasokonstriktorer og dilatorer. Bruksområde, lungesykdom, hjertesykdom og unøyaktighet på "0" -nivået bør bemerkes.

(3) Måling av pulstrykkinnbyggingstrykk: Pulstrykkinnstøtningstrykk reflekterer venstre atrialt middeltrykk, som er nært relatert til venstre ventrikulært sluttdiastolisk trykk. Pulmonalt kiletrykk måles i fravær av lungevaskulær sykdom eller mitral ventil sykdom, noe som hjelper med å forstå venstre Ventrikkelfunksjon er en god indikator for estimering av blodvolum og overvåking av infusjonshastighet for å forhindre lungeødem. I løpet av de siste årene har et flytende hjertekateter med en ballong (Swan-Ganz catheter) blitt mye brukt gjennom den omkringliggende vene, Den sendes til øvre eller nedre atrium av den overordnede eller underordnede vena cava, og ballongen injiseres med 1,0 til 1,5 ml karbondioksid eller luft. Etter at ballongen er blåst opp, kan den flyte inn i lungearteriet med blodstrømmen (uten fluoroskopi), når ballongen blir tømt ut. Pulmonalt arterielt trykk kan registreres; etter at ballongen er oppblåst igjen, blokkeres lungearterien, og lungekilkompresjonen kan registreres på dette tidspunktet.

(4) Bestemmelse av hjerteutgang: ved bruk av et flytende hjertekateter med en termistor, plasseres toppen av hjertekateteret i lungearterien, og åpningen for å injisere væsken plasseres i høyre forkammer, og litt blod trekkes først ut for å gjøre hjertekateterhulen til den ytre delen. Temperaturen inne økes til nivået av kroppstemperatur, og 10 ml (eller 5% glukoseoppløsning) kald fysiologisk saltoppløsning ved en temperatur på 0,5 ° C blir raskt injisert fra kateterlumen, og antall hjerteutgang vises av et måleinstrument som har en elektronisk databehandlingsanordning. Gjentatte ganger og raskt.

For øyeblikket kan anvendelsen av flerfunktionelt flytende hjertekateter samtidig måle sentralt venetrykk, lungekilkompresjon, lungearteriærtrykk og hjerteutgang. Hvis kateteret har en platinaelektrode, kan det intrakardiale elektrokardiogrammet eller intracardiac stimulering registreres om nødvendig. , kan den generelle kateterens plasseringstid ikke overstige 72 timer.

(5) Bestemmelse av urinvolum: Inkontinenskateter observeres kontinuerlig for vannlating, og urinvolumet per time må være mer enn 20 til 30 ml. Hvis det er mindre enn dette, indikerer det at den renale blodstrømmen er utilstrekkelig og nyrefunksjonen har en tendens til å være utmattet.

(6) Mikrosirkulasjons perfusjonsinspeksjon:

1, hud- og anus-temperaturmåling: hudens vasokonstriksjon under sjokk, så hudtemperaturen er ofte lav; fordi hudens vasokonstriksjon ikke kan spre varme, så anus temperaturen ofte øker, for eksempel temperaturforskjellen mellom 1 ~ 3 ° C, det betyr sjokk Alvorlig (normal ved rundt 0,5 ° C).

2. Hematokrit: Når hematokritt av perifert perifert blod er høyere enn 3 volum% av den sentrale venøs hematokrit, indikerer det betydelig perifer vasokonstriksjon. Omfanget av denne endringen indikerer ofte at perfusjonen av mikrocirkulasjonen forverres eller forbedres. Omfanget av det.

3, fundus og neglesengundersøkelse: fundusundersøkelse kan sees liten arteriolar spasmer og venule dilatasjon, alvorlig netthinnødem, kan sees i kapillæren etter presset på neglen for å slappe av blodfyllingstiden.

Diagnose

Sjokkdiagnose

diagnose

Ved typiske kliniske manifestasjoner er diagnosen sjokk ikke vanskelig, det er viktig å finne og håndtere det på et tidlig tidspunkt.

Tidlig diagnose

Når det er tegn på sympatisk-binyre hyperfunksjon, bør muligheten for sjokk vurderes. Tidlig symptomdiagnostikk inkluderer: 1 høyt blodtrykk og nedsatt forskjell i pulstrykk 2 hjertefrekvens økte raskt 3 tørst 4 fuktig hud, slimhinne hvitaktig, kalde ekstremiteter 5 kollaps i blodåre 6 redusert urinvolum (25 ~ 30 ml / L).

2. Diagnostiske kriterier

De kliniske diagnostiske kriteriene for sjokk i mange år er: 1 Det er en årsak til sjokk. 2 bevisste hindringer. 3 puls fin hastighet, mer enn 100 ganger / minutt eller kan ikke berøres. 4 Lemmene er våte og kalde, og hudtrykket i brystbenet er positivt (fylletiden er mer enn 2 sekunder etter komprimering), huden har et mønster, slimhinnen er blek eller flekk, urinvolumet er mindre enn 30 ml / t eller urinen er lukket. 5 systolisk blodtrykk er lavere enn 10,7 kPa (80 mmHg). 6-puls trykkforskjellen er mindre enn 2,7 kPa (20 mmHg). 7 original hypertensjon, systolisk blodtrykk falt med mer enn 30% sammenlignet med det opprinnelige nivået. Enhver av de ovennevnte elementene 1 og 2, 3, 4 og 5, 6 og 7 kan bli diagnostisert som sjokk.

Differensialdiagnose

Hjertesjokk, anafylaktisk sjokk og hypovolemisk sjokk ble identifisert.