Hjerteinfarkt i høyre ventrikkel

Introduksjon

Introduksjon til hjerteinfarkt i høyre ventrikkel

Høyre ventrikkel hjerteinfarkt (RVMI) er vanligvis forårsaket av okklusjon av høyre koronararterie, ofte med klinisk infarkt av inferior eller posterior inferior hjerteinfarkt. Den høyre ventrikulære fremre vegg (1/4 til 1/3) er koblet til ventrikulær septum av høyre ventrikulær gren av den venstre fremre synkende koronararterien og den koniske grenåpningen i begynnelsen av den høyre koronararterien. Resten av høyre ventrikkelvegg Den høyre ventrikkelen i den høyre koronararterien forsynes med blod. På grunn av det anatomiske forholdet har RVMI en venstre inferior vegg og et bakre segment av det ventrikulære septuminfarktet. Det berørte karet i den fremre vegginfarkt er den venstre fremre nedadgående arterien, og rekkevidden til høyre ventrikkel er liten. Selv om forarmvegginfarkt er komplisert av RVMI, er lesjonene derfor små og de kliniske symptomene på RVMI er sjeldne.

Grunnleggende kunnskap

Andelen sykdom: 0,003%

Mottakelige mennesker: ingen spesielle mennesker

Smittemåte: ikke-smittsom

Komplikasjoner: kardiogent sjokk, høy atrioventrikulær blokk

patogen

Årsaker til hjerteinfarkt i høyre ventrikkel

(1) Årsaker til sykdommen

Studier har vist at akutt tromboangiografi av koronararteriene er den viktigste årsaken til transmuralt hjerteinfarkt. Akutte iskemiske forandringer i hjerteinfarkt i høyre ventrikkel er vanligvis et resultat av akutt okklusjon av høyre koronararterie, selv om koronar sirkumfleks okklusjon også kan gi høyre ventrikkelinfarkt. , men andelen er mye lavere enn den høyre koronararterien.

(to) patogenese

Den høyre ventrikulære fremre vegg (1/4 til 1/3) er koblet til ventrikulær septum av høyre ventrikulær gren av den venstre fremre synkende koronararterien og den koniske grenåpningen i begynnelsen av den høyre koronararterien. Resten av høyre ventrikkelvegg Den høyre ventrikkelen i den høyre koronararterien forsynes med blod. På grunn av det anatomiske forholdet har RVMI en venstre inferior vegg og et bakre segment av det ventrikulære septuminfarktet. Det berørte karet i den fremre vegginfarkt er den venstre fremre nedadgående arterien, og rekkevidden til høyre ventrikkel er liten. Selv om forarmvegginfarkt er komplisert av RVMI, er lesjonene derfor små og de kliniske symptomene på RVMI er sjeldne.

I henhold til høyre ventrikulær involvering, kan RVMI deles inn i 4 karakterer: grad I, høyre ventrikkel inferior vegginfarkt område <50%; grad II, hele høyre ventrikkel inferior vegginfarkt, grad III, bortsett fra høyre ventrikkel inferior vegg, som påvirker en del av fremre vegg og Høyre ventrikkelfri vegg; grad IV, omfattende infarkt av den nedre og fremre vegg av høyre ventrikkel, ved grad I og II, ofte er distal eller midt okklusjon av høyre koronararterie, mens det i grad III og IV ofte er en høyre koronararterie og Okklusjon av venstre anterior synkende koronararterie, klinisk lavt sputum syndrom og sjokk forekommer ofte.

Inntak i høyre ventrikkel er nesten alltid ledsaget av lav hjertekapasitet, noe som kan skyldes utvidelse av høyre ventrikkel på grunn av infarkt, mangel på venstre ventrikkelfylling, perikard har en begrensende effekt på total hjertekapasitet, så i RVMI, høyre Det diastoliske trykket i ventrikkelen og venstre ventrikkel er nesten likt, klinisk likt hjertetamponade eller perikardiell innsnevring. I henhold til størrelsen på venstre og høyre ventrikkelinfarkt, er de kliniske manifestasjonene: ingen hjertesvikt type, høyre hjertesvikt dominerende type, venstre hjertesvikt dominerende type, Type hjertesvikt.

Forebygging

Forebygging av hjerteinfarkt i høyre ventrikkel

Fordi epidemiologiske data viser at koronar hjertesykdom er en av de viktigste sykdommene som forårsaker menneskelig død, og det fortsatt ikke er noen radikale tiltak i klinisk praksis, er det av stor betydning for aktiv forebygging av koronar hjertesykdom. I primærforebygging og sekundærforebygging refererer primærforebygging til å iverksette tiltak for å kontrollere eller redusere risikofaktorene for koronar hjertesykdom hos mennesker som ikke har lidd av koronar hjertesykdom for å forhindre sykdom og redusere forekomsten. Pasienter med koronar hjertesykdom treffer medisinske eller ikke-farmakologiske tiltak for å forhindre tilbakefall eller forhindre forverring.

1. Primære forebyggingstiltak

Primære forebyggingstiltak for koronar hjertesykdom inkluderer to situasjoner:

(1) Helseopplæring: utdanne hele befolkningen på helsekunnskap, forbedre innbyggernes bevissthet om egenomsorg, unngå eller endre dårlige vaner, som å slutte å røyke, ta hensyn til rimelig kosthold, trene ordentlig, opprettholde psykologisk balanse osv., Og dermed redusere forekomsten av koronar hjertesykdom.

(2) Kontroller høyrisikofaktorer: for høyrisikogrupper av koronar hjertesykdom, som hypertensjon, diabetes, hyperlipidemi, overvekt, røyking og familiehistorie, etc., positiv behandling, selvfølgelig, noen av disse risikofaktorene kan kontrolleres For eksempel høyt blodtrykk, hyperlipidemia, diabetes, overvekt, røyking, mindre aktiv livsstil osv.; Og noen kan ikke endres, for eksempel familiehistorie med koronar hjertesykdom, alder, kjønn, etc., inkludert bruk av passende medisiner for kontinuerlig kontroll Blodtrykk, korrigere unormal blod lipid metabolisme, begrense røyking, begrense fysisk aktivitet, kontrollere fysisk aktivitet, kontrollvekt, kontroll diabetes, etc.

2. Sekundære forebyggende tiltak

Det sekundære forebyggingsinnholdet hos pasienter med koronar hjertesykdom inkluderer også to aspekter: Det første aspektet inneholder innholdet av primær forebygging, det vil si risikofaktorene for forskjellige koronar hjertesykdommer bør kontrolleres. Det andre aspektet er å bruke medisiner som har blitt bevist effektive. For å forhindre gjentakelse av koronar hjertesykdom og forverring av sykdommen, er medisinene som er bekreftet å ha forebyggende virkning:

(1) Legemidler mot blodplater: En rekke kliniske studier har bekreftet at aspirin kan redusere forekomsten av hjerteinfarkt og ny infeksjonshastighet. Bruk av aspirin etter akutt hjerteinfarkt kan redusere reinfarasjonshastigheten med omtrent 25%; hvis aspirin ikke tåler Eller allergisk, klopidogrel kan brukes.

(2) ß-blokkere: så lenge det ikke er noen kontraindikasjoner (for eksempel alvorlig hjertesvikt, alvorlig bradykardi eller luftveissykdommer, etc.), bør pasienter med koronar hjertesykdom bruke betablokkere, spesielt ved forekomst av akutt koronar Etter arteriell hendelse er det data som viser at bruk av betablokkere hos pasienter med akutt hjerteinfarkt kan redusere dødeligheten og reinfarksfrekvensen med 20% til 25%. De tilgjengelige medisinene er metoprolol, propranolol, Thiolol og så videre.

(3) ACEI: brukt hos pasienter med alvorlig nedsatt funksjon i venstre ventrikkel eller hjertesvikt, mange kliniske studier (som SAVE, AIRE, SMILE og TRACE, etc.) har bekreftet at ACEI reduserer dødeligheten etter akutt hjerteinfarkt; Derfor, etter akutt hjerteinfarkt, bør pasienter med utkastingsfraksjon <40% eller veggens bevegelsesindeks ≤ 1,2, og ingen kontraindikasjoner bruke ACEI, ofte brukt captopril, enalapril, benazepril og velsignelse Enkel og så videre.

(4) statins lipidsenkende medisiner: Resultatene fra studier fra 4S, CARE og nyere HPS viser at langtids lipidsenkende terapi for pasienter med koronar hjertesykdom ikke bare reduserer den totale dødeligheten, men forbedrer også overlevelsesraten, og krever koronar intervensjon. Antallet pasienter med CABG reduseres, noe som skyldes forbedring av endotelfunksjon, betennelsesdempende effekter, effekter på spredning av glatt muskelcelle og interferens med blodplateaggregering, blodkoagulasjon, fibrinolyse og andre funksjoner, simvastatin og avskoging. Statiner, fluvastatin og atorvastatin har alle denne effekten.

I tillegg har koronar angiografi koronar aterosklerotiske milde stenotiske lesjoner og klinisk ingen iskemiske symptomer, selv om den ikke tydelig er diagnostisert som koronar hjertesykdom, bør den betraktes som en høyrisikogruppe koronar hjertesykdom, noe som gir aktiv forebygging, Aspirin med lang dose kan også gis i lang tid, og risikofaktorer som dyslipidemi og hypertensjon kan elimineres.

Komplikasjon

Komplikasjoner i hjerteinfarkt i høyre ventrikkel Komplikasjoner, kardiogent sjokk, høy atrioventrikulær blokk

Akutt hjerteinfarkt kan være komplisert av kardiogen sjokk, høy atrioventrikulær blokkering, supraventrikulær arytmi og mekaniske komplikasjoner.

Kardiogent sjokk

Cirka 10% av pasientene med akutt høyre ventrikkelinfarkt vil ha kliniske tegn på alvorlig lav hjerteeffekt og kardiogent sjokk. Gjennomsnittlig intervall fra begynnelse til sjokk er 44 h. Sjokk er vanlig hos pasienter med underveggsinfarkt. Hastigheten er relatert, noe som indikerer at funksjonssvikt i høyre ventrikkel spiller en avgjørende rolle.

2. Høy atrioventrikulær blokk

Høy grad av atrioventrikulær blokkering er en av de vanligste tidlige komplikasjonene ved akutt høyre ventrikkelinfarkt og venstre ventrikkelinfarkt, og forekomsten er mye høyere enn ved enkel venstre ventrikkelinfarkt (12%), som kan være så høy som 48% til 58%. Hos pasienter med høyre ventrikkelinfarkt er bradykardi på grunn av høy hjerteledningsblokk og tap av atrioventrikulær sammenhengskontraksjon, som forverrer hemodynamikken, en uavhengig prediktor for høy dødelighet under sykehusinnleggelse.

3. supraventrikulær arytmi

Det er mer sannsynlig at pasienter med underordnet vegginfarkt med dysfunksjon i høyre ventrikkel utvikler atrieforrytmier og atrieflimmer enn de med normal høyre ventrikkelfunksjon.

4. Mekaniske komplikasjoner under hjerteinfarkt

(1) ventrikkelfri veggvegg: brudd i høyre ventrikkelfri veggvegg er mye mindre enn brudd i venstre ventrikkel, forekomsten er bare ca. Hjertesvikt i høyre ventrikkel og mild hjertesvikt i venstre ventrikkel, eller til og med alvorlig hjertesvikt, kan ikke ha noen typiske tegn på perikardiell tamponade.

(2) Interventrikulær septalperforering: Etter ventrikulær septalperforering, reduseres raskt ventrikulær fremre hjerteutgang raskt, trykk fra venstre side virker på høyre ventrikkel, og selve høyre ventrikkelmokard har også infarkt, noe som raskt fører til høyre hjertesvikt; infarkt Den høyre ventrikkel kan ikke opprettholde nivået av lungeblodstrømmen som er nødvendig for hjertesirkulasjonen, og faller umiddelbart i kardiogent sjokk.

(3) papillærmuskelbrudd: okklusjon av høyre koronararterie kan føre til dysfunksjon eller brudd i høyre ventrikkel bakre papillarmuskulatur, forårsake alvorlig trikuspid oppstøt, vanligvis med kraftige brystsmerter på 2. til 7. dag etter akutt infarkt Full systolisk murring i den apikale regionen, ledning til ankelen og ryggen, ledsaget av høyre hjertesvikt eller kardiogent sjokk, må ta hensyn til brudd på papillærmusklen.

(4) Høyre ventrikulær aneurisme: pasienter har vanligvis ingen spesifikke tegn, og 1/3 til 1/2 av pasientene har spisspulsering eller spisspulsering, noe som er forårsaket av unormal utvidelse av ventrikulær endometrial ekspansjon. .

Symptom

Myre hjerteinfarkt symptomer hyppige symptomer vanlige symptomer myokard nekrose omfattende hypotensjon Qimai bradykardia vugular vene engorgement atrioventrikulær blokk

Akutt hjerteinfarkt kan ha forskjellige kliniske manifestasjoner på grunn av alvorlighetsgraden av lesjonen, alene eller i kombinasjon med andre deler av hjerteinfarktet, besøkstidspunktet og andre faktorer.

Insuffisiens i høyre hjertefunksjon

(1) Kussmaul-tegn positivt (jugular jugular engorgement under dyp inhalasjon): på grunn av høyre ventrikkelinfarkt, høyre ventrikulært end-diastolisk trykk forårsaket av redusert høyre ventrikkel-etterlevelse og systolisk funksjon, økt høyre atrialt trykk og venøst ​​trykk, normalt Når personen inhalerer, reduseres det intrathoraciske trykket, det venøse trykket synker, og mengden av blod som returnerer øker. Imidlertid lider slike pasienter av venøs retur på grunn av diastolisk dysfunksjon i høyre ventrikkel, noe som resulterer i en ytterligere økning i venetrykket.

(2) jugular vena engorgement, leverforstørrelse: Dette er forårsaket av venøs systemopphoping.

(3) Galoppering av S3 eller S4 forekommer i tricuspid ventilregionen i hjertet: den høyre ventrikulære tilbakegangsnedgang og høyre atrial blodstrømningsmotstand øker.

(4) Relativt til trikuspid oppstøt på grunn av utvidelse av høyre ventrikkel.

(5) I alvorlige tilfeller kan hypotensjon og sjokk oppstå.

2. Arytmi

Ulike typer arytmi kan forekomme, men bradykardiarytmi er vanlig, noe som skyldes dysfunksjon i sinusknuten og atrioventrikulær blokkering, forekomsten av atrioventrikulær blokk er 48%, dens motstand De fleste av stagnasjonsstedene er over His-bunten, som kan ha sammenheng med flertallet av atrioventrikulære knuter som stammer fra høyre koronararterie.

Undersøke

Hjerteinfarkt i høyre ventrikkel

1. Økt serum myocardial enzymology

Utenriksstatistikk over akutt underordnet vegginfarksserum CK> 2000U / L for diagnose av høyre ventrikkelinfarkt kan være opptil 94%, mens unormalt betydelig økt CK-MB, aspartataminotransferase, laktatdehydrogenase også forutsier funksjonen til høyre ventrikkelinfarkt .

2. Atrial natriuretisk faktorutskillelse økte

Atrial natriuretisk faktor> 100 Pg / ml ved akutt inferior hjerteinfarkt er en tidlig diagnostisk indikator for involvering av høyre ventrikkel.

3. EKG

V3R ~ V7R ST-nivåhøyde ≥ 1,0 mm, spesielt V4R, V5R endrer mer meningsfylt, unormal Q-bølge eller QS-bølge etter 2-3 dager med sykdomsdebut, og dens HC-diagnose av høyre ventrikkelinfarkt har følgende fordeler:

1 vanlig humant HC-bly, V3R ~ V7R ingen patologisk Q-væske.

2 Den akutte ST-segmentforhøyelsen av HC-bly var mer tydelig ved akutt hjerteinfarkt.

3 gamle høyre ventrikkelinfarkt, HC-bly i høyre bryst kan oppdage patologisk Q-væske.

4. Ekkokardiografi

1 Utvidelse av høyre indre ventrikkeldiameter ≥ 23 mm, diastolisk diameter på høyre ventrikkel / diastolisk diameter på venstre ventrikkel ≥ 0,63, ventrikkelseptum og venstre ventrikkels bakre vegg i samme retning.

2 høyre ventrikulær segmental dyskinesi.

3 mangel på bevegelse i høyre ventrikkel eller motstridende bevegelse.

4 Det kan være en veggtrombus i høyre ventrikkelhule.

5. Hemodynamiske egenskaper

1 Høyre atrialt trykk og høyre ventrikkelfyllingstrykk (RVFP) har en uforholdsmessig økning sammenlignet med venstre ventrikulært diastolisk trykk, PVFP / LVFP ≥ 0,65, høyre atrialt trykk ≥ 10 mmHg (1,33 kPa) etter hvile eller volumbelastning Forholdet mellom høyre atrialt trykk og PCWP er ≥1,0.

2 pulmonal diastolisk blodtrykk og PCWP normalt eller litt høyere.

3 hjerteutgang og perifert arterielt trykk reduserte, når den underordnede veggen, bakveggen og / eller fremre vegginfarkt viste åpenbar høyre hjertesvikt eller hypotensjon uten tegn på venstre hjertesvikt, noe som tyder mer på hjerteinfarkt.

6. Røntgen av brystet Høyre ventrikkel blir forstørret uten lungetetthet.

Diagnose

Diagnose og diagnose av hjerteinfarkt i høyre ventrikkel

Diagnostiske punkter

Oppsummert er de kliniske tegnene på høyre ventrikkelinfarkt avhengig av graden av høyre ventrikulær nekrose, hovedtegnene er: hypotensjon, økt jugular venetrykk, Kussmauls tegn, unormal jugulær pulsering (Y drop ≥ X drop), tricuspid ventil Refluks; høyre hjerte lyd og fjerde hjerte lyd, merkelig puls, høy atrioventrikulær blokk, hvorav jugular venetrykk og Kussmauls tegn er de mest nøyaktige kliniske indikatorene på høyre ventrikulær iskemi eller nekrose.

1. Det er akutt hjerteinfarkt i under-, bak- og / eller fremre vegg.

2. Kliniske manifestasjoner og tegn på dysfunksjon i høyre hjerte, som forverring av vugular vein, hepatomegaly, positivt Kussmaul-tegn, alvorlig hypotensjon, sjokk, men tydelig auskultasjon av lungene.

3. Konvensjonelt elektrokardiogram og HC-bly indikerer at V3R ~ V7R ST-segmenthøyde er ≥1,0 ​​mm, og ST-segmentheving av en eller flere ledninger i V4R ~ V6R er> 1,0 mm eller mer. Diagnosen hjerteinfarkt i høyre ventrikkel er Svært følsom og spesifikk.

4. Hemodynamikk på grunn av høyre ventrikkelinfarkt atriumtap av blodoverføringsfunksjon, noe som resulterer i betydelig reduksjon i slagvolum og arterielt blodtrykk, økt sentralt venetrykk, høyre atrialt trykk> 9,35 mmHg (0,98 kPa) (10 cmH2O); RVEDP ≥ PCWP (lungekiltrykk 2 mmHg (0,27 kPa) eller mer; PAP (høyre atrialt trykk) / PCWP> 0,65.

5. To-dimensjonal ekkokardiografi antyder unormal bevegelse av høyre ventrikkelvegg, utvidelse av høyre ventrikkelformasjon og utløsningsfraksjon av høyre ventrikkel.

6. Radionuklide hjerte- og blodangiografi, noe som er nyttig for diagnosen høyre hjerteinfarkt.

7. Den høyre ventrikkelen i brystradiografen er forstørret uten åpenbar overbelastning.

8. Koronar angiografi kan bekreftes.

Differensialdiagnose

1. Akutt lungeemboli kan øke høyre hjertetrykk, PCWP er ikke høyt, noe som ligner på hjerteinfarkt, men lungearteriet ved akutt lungeemboli økes betydelig, noe som kan skilles fra sistnevnte.

2. Perikarditt og perikardiell effusjon todimensjonal ekkokardiografi kan bekrefte diagnosen perikardiell effusjon, konstriktiv perikarditt, selv om riktig hjertetrykk økes, men ultralyden kan vise et lite høyre ventrikkelhule, perikardial fortykning, Lett å skille fra høyre ventrikkelinfarkt.

3. Underkreft-hjerteinfarkt MI forårsaker ofte hypotensjon på grunn av vasovagal refleks. Hovedforskjellen mellom hypoksi og høyre hypotensjon ved høyre ventrikkelinfarkt er at førstnevnte har lavere hjertetrykk, mens sistnevnte øker, og venstre ventrikkelinfarkt forårsaker hjertekilde. Ved seksuell sjokk eksisterer hypotensjon og lungetetthet samtidig, og PCWP er betydelig forhøyet, noe som er forskjellig fra hjerteinfarkt i høyre ventrikkel.