Infarto do miocárdio ventricular direito

Introdução

Introdução ao infarto do miocárdio do ventrículo direito

O infarto do miocárdio do ventrículo direito (VMI) é geralmente causado pela oclusão da artéria coronária direita, muitas vezes com infarto clínico do infarto do miocárdio inferior ou posterior inferior. A parede anterior do ventrículo direito (1/4 a 1/3) está conectada ao septo interventricular pelo ramo ventricular direito da artéria coronária descendente anterior e a abertura do ramo cônico no início da artéria coronária direita. O ventrículo direito da artéria coronária direita é suprido com sangue.Devido à relação anatômica, o IAMCG possui uma parede inferior esquerda e um segmento posterior do infarto septal ventricular.O vaso afetado no infarto da parede anterior é a artéria descendente anterior e a amplitude do ventrículo direito é pequena. Portanto, mesmo que o infarto da parede anterior seja complicado pelo VMI, as lesões são pequenas e os sintomas clínicos da VMI são raros.

Conhecimento básico

A proporção de doença: 0,003%

Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais

Modo de infecção: não infecciosa

Complicações: choque cardiogênico, alto bloqueio atrioventricular

Patógeno

Causas de infarto do miocárdio ventricular direito

(1) Causas da doença

Estudos mostraram que a tromboangiografia aguda das artérias coronárias é a principal causa de infarto do miocárdio transmural.As alterações isquêmicas agudas no infarto do miocárdio do ventrículo direito são geralmente resultado de oclusão aguda da artéria coronária direita, embora oclusão circunflexa coronariana possa também produzir infarto do ventrículo direito. , mas a proporção é muito menor que a coronária direita.

(dois) patogênese

A parede anterior do ventrículo direito (1/4 a 1/3) está conectada ao septo interventricular pelo ramo ventricular direito da artéria coronária descendente anterior e a abertura do ramo cônico no início da artéria coronária direita. O ventrículo direito da artéria coronária direita é suprido com sangue.Devido à relação anatômica, o IAMCG possui uma parede inferior esquerda e um segmento posterior do infarto septal ventricular.O vaso afetado no infarto da parede anterior é a artéria descendente anterior e a amplitude do ventrículo direito é pequena. Portanto, mesmo que o infarto da parede anterior seja complicado pelo VMI, as lesões são pequenas e os sintomas clínicos da VMI são raros.

De acordo com o comprometimento do ventrículo direito, o IVVR pode ser dividido em 4 graus: grau I, infarto da parede inferior do ventrículo direito <50%, grau II, infarto de parede inferior do ventrículo direito completo; grau III, exceto parede inferior do ventrículo direito, afetando parte da parede anterior e Parede livre do ventrículo direito, grau IV, infarto extenso das paredes inferior e anterior do ventrículo direito, graus I e II, oclusão distal ou média da artéria coronária direita, enquanto nos graus III e IV, freqüentemente há artéria coronária direita e A oclusão da artéria coronária descendente anterior esquerda, síndrome de expectoração clinicamente baixa e choque ocorrem frequentemente.

O infarto do ventrículo direito é quase sempre acompanhado de baixo débito cardíaco, que pode ser devido à dilatação do ventrículo direito devido ao infarto, falta de enchimento do ventrículo esquerdo, pericárdio tem um efeito limitante na capacidade cardíaca total, portanto no IMVD, direito A pressão diastólica do ventrículo esquerdo e do ventrículo esquerdo é quase igual, clinicamente semelhante ao tamponamento cardíaco ou à constrição pericárdica e, de acordo com o tamanho do infarto do ventrículo esquerdo e direito, as manifestações clínicas são: não tipo de insuficiência cardíaca, tipo dominante de insuficiência cardíaca direita, tipo dominante de insuficiência cardíaca esquerda Tipo de insuficiência cardíaca.

Prevenção

Prevenção do infarto do miocárdio direito

Como os dados epidemiológicos mostram que a doença coronariana é uma das doenças mais importantes que causam a morte humana, e ainda não há medidas radicais na prática clínica, ela é de grande importância para a prevenção ativa da doença coronariana. Na prevenção primária e prevenção secundária, a prevenção primária refere-se a tomar medidas para controlar ou reduzir os fatores de risco de doença coronariana em pessoas que não sofreram de doença coronariana para prevenir doenças e reduzir a taxa de incidência. Os pacientes com doença cardíaca coronária tomam medidas medicinais ou não farmacológicas para prevenir a recorrência ou evitar exacerbações.

1. Medidas primárias de prevenção

Medidas de prevenção primária para doença coronariana incluem duas situações:

(1) educação em saúde: educar toda a população sobre o conhecimento em saúde, melhorar a consciência do autocuidado, evitar ou mudar maus hábitos, como deixar de fumar, prestar atenção a dieta razoável, exercitar-se adequadamente, manter o equilíbrio psicológico etc., reduzindo assim a incidência de doenças coronarianas.

(2) Controlar fatores de alto risco: para grupos de alto risco de doença cardíaca coronária, como hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo e história familiar, etc., tratamento positivo, é claro, alguns desses fatores de risco podem ser controlados Tais como hipertensão arterial, hiperlipidemia, diabetes, obesidade, tabagismo, estilo de vida menos ativo, etc, e alguns não podem ser alterados, como a história familiar de doença coronariana, idade, sexo, etc, incluindo o uso de medicamentos adequados para controle contínuo A pressão arterial, corrigir o metabolismo anormal de lipídios no sangue, limitar o fumo, limitar a atividade física, controlar a atividade física, controlar o peso, controlar o diabetes, etc.

2. Medidas preventivas secundárias

O conteúdo de prevenção secundária de pacientes com doença coronariana também inclui dois aspectos: o primeiro inclui o conteúdo da prevenção primária, ou seja, os fatores de risco de várias doenças coronarianas devem ser controlados, eo segundo é o uso de drogas comprovadamente eficazes. Para prevenir a recorrência da doença cardíaca coronária e a exacerbação da doença, os medicamentos que foram confirmados como tendo efeitos preventivos são:

(1) Drogas antiplaquetárias: vários ensaios clínicos confirmaram que a aspirina pode reduzir a incidência de infarto do miocárdio e a taxa de reinfarto O uso de aspirina após infarto agudo do miocárdio pode reduzir a taxa de reinfarto em cerca de 25%, se a aspirina não puder tolerar Ou alérgico, o clopidogrel pode ser usado.

(2) β-bloqueadores: enquanto não houver contraindicações (como insuficiência cardíaca grave, bradicardia grave ou doenças respiratórias, etc.), os pacientes com doença coronariana devem usar betabloqueadores, especialmente na ocorrência de doença coronariana aguda. Após o evento arterial, há dados mostrando que o uso de betabloqueadores em pacientes com infarto agudo do miocárdio pode reduzir a mortalidade e a taxa de reinfarto em 20% a 25% .As drogas disponíveis são metoprolol, propranolol, Thiolol e assim por diante.

(3) IECA: usado em pacientes com comprometimento grave da função ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca, muitos ensaios clínicos (como SAVE, AIRE, SMILE e TRACE, etc.) confirmaram que o IECA reduz a mortalidade após infarto agudo do miocárdio; Portanto, após o infarto agudo do miocárdio, pacientes com fração de ejeção <40% ou índice de movimentação da parede ≤ 1,2 e sem contraindicações devem usar IECA, comumente usados: captopril, enalapril, benazepril e bênção Simplice e assim por diante.

(4) fármacos hipolipemiantes: os resultados dos estudos de 4S, CARE e HPS recentes mostram que a terapia hipolipemiante de longo prazo para pacientes com doença coronariana não apenas reduz a taxa de mortalidade geral, mas também melhora a taxa de sobrevida e requer intervenção coronariana O número de pacientes com CRM é reduzido, devido à melhora da função endotelial, efeitos antiinflamatórios, efeitos na proliferação de células musculares lisas e interferência na agregação plaquetária, coagulação sanguínea, fibrinólise e outras funções, sinvastatina e desflorestamento. Estatinas, fluvastatina e atorvastatina têm todos esse efeito.

Além disso, a angiografia coronariana tem lesões estenóticas leves ateroscleróticas coronarianas e clinicamente sem sintomas isquêmicos, embora não seja claramente diagnosticada como doença cardíaca coronariana, devendo ser considerada como um grupo de alto risco de doença coronariana, com prevenção ativa, A aspirina em dose longa também pode ser administrada por um longo período e fatores de risco, como dislipidemia e hipertensão, podem ser eliminados.

Complicação

Complicações do infarto do miocárdio do ventrículo direito Complicações, choque cardiogênico, alto bloqueio atrioventricular

O infarto agudo do ventrículo direito pode ser complicado por choque cardiogênico, bloqueio atrioventricular alto, arritmia supraventricular e complicações mecânicas.

Choque cardiogênico

Cerca de 10% dos pacientes com infarto agudo do ventrículo direito terão sinais clínicos de baixo débito cardíaco grave e choque cardiogênico.O intervalo médio entre o início e o choque é de 44 horas.O choque é comum em pacientes com infarto de parede inferior. A taxa está relacionada, indicando que a disfunção do ventrículo direito desempenha um papel decisivo.

2. Alto bloqueio atrioventricular

O bloqueio atrioventricular de alto grau é uma das complicações precoces mais comuns do infarto agudo do ventrículo direito e ventricular esquerdo, e sua incidência é muito maior que a do infarto do ventrículo esquerdo simples (12%), que pode chegar a 48% a 58%. Em pacientes com infarto do ventrículo direito, a bradicardia por bloqueio cardíaco elevado e a perda da contração da coerência atrioventricular, que piora a hemodinâmica, é um preditor independente de alta mortalidade durante a hospitalização.

3. arritmia supraventricular

Pacientes com infarto de parede inferior com disfunção ventricular direita são mais propensos a desenvolver arritmias atriais e fibrilação atrial do que aqueles com função ventricular direita normal.

4. Complicações mecânicas durante o infarto do ventrículo direito

(1) ruptura da parede livre ventricular: ruptura da parede livre do ventrículo direito é muito menor do que a ruptura ventricular esquerda, a incidência é apenas cerca de 1/7, a ruptura da parede livre do ventrículo direito, pode se manifestar como uma deterioração repentina da condição após infarto do miocárdio, moderada Insuficiência cardíaca ventricular direita e insuficiência cardíaca ventricular esquerda discreta, ou mesmo insuficiência cardíaca grave, podem não apresentar sinais típicos de tamponamento pericárdico.

(2) Perfuração do septo interventricular: após perfuração do septo ventricular, o débito cardíaco anterior do ventrículo esquerdo diminui rapidamente, a pressão do lado esquerdo atua no ventrículo direito e o miocárdio do ventrículo direito também tem infarto, que leva rapidamente à insuficiência cardíaca direita; O ventrículo direito não consegue manter o nível de fluxo sanguíneo pulmonar necessário para a circulação cardíaca, e cai imediatamente no choque cardiogênico.

(3) ruptura do músculo papilar: a oclusão da artéria coronária direita pode levar à disfunção ou à ruptura do músculo papilar posterior do ventrículo direito, causando regurgitação tricúspide grave, geralmente com dor torácica intensa no 2º ao 7º dia após o infarto agudo Sopro sistólico completo na região apical, condução ao tornozelo e costas, acompanhado de insuficiência cardíaca direita ou choque cardiogênico deve considerar a fratura do músculo papilar.

(4) Aneurisma do ventrículo direito: os pacientes geralmente não apresentam sinais específicos e 1/3 a 1/2 dos pacientes apresentam pulsação apical ou pulsação apical, que é causada pela expansão anormal da expansão ventricular do endométrio. .

Sintoma

Sintomas de infarto do miocárdio do ventrículo direito sintomas comuns necrose do miocárdio hipotensão extensa Qimai bradicardia ingurgitamento da veia jugular bloqueio atrioventricular

O infarto agudo do ventrículo direito pode ter manifestações clínicas diferentes devido à gravidade da lesão, isoladamente ou em combinação com outras partes do infarto do miocárdio, tempo de visita e outros fatores.

Insuficiência da função cardíaca direita

(1) sinal positivo de Kussmaul (ingurgitamento jugular jugular durante inspiração profunda): devido a infarto do ventrículo direito, pressão diastólica final do ventrículo direito causada por diminuição da complacência ventricular direita e função sistólica, aumento da pressão atrial direita e pressão venosa, normal Quando a pessoa inala, a pressão intratorácica diminui, a pressão venosa diminui e a quantidade de retorno sanguíneo aumenta, mas esses pacientes sofrem de retorno venoso devido à disfunção diastólica do ventrículo direito, resultando em um aumento adicional da pressão venosa.

(2) ingurgitamento da veia jugular, aumento do fígado: Isso é causado por congestão do sistema venoso.

(3) O galope S3 ou S4 ocorre na região da valva tricúspide do coração: o declínio da complacência ventricular direita e a resistência ao fluxo sanguíneo atrial direito aumentam.

(4) Em relação à regurgitação tricúspide devido ao aumento do ventrículo direito.

(5) Em casos graves, hipotensão e choque podem ocorrer.

2. Arritmia

Vários tipos de arritmias podem ocorrer, mas bradicardia arritmia é comum, o que é devido à disfunção do nó sinusal e bloqueio atrioventricular, a incidência de bloqueio atrioventricular é de 48%, a sua resistência A maioria dos locais de estagnação está acima do feixe de His, o que pode estar relacionado à maioria dos nódulos atrioventriculares provenientes do ramo da artéria coronária direita.

Examinar

Infarto do miocárdio ventricular direito

1. aumento da enzimologia do miocárdio sérico

A estatística externa de infarto agudo da parede inferior CK> 2000U / L para o diagnóstico de infarto do ventrículo direito pode ser de até 94%, enquanto CK-MB anormalmente aumentada, aspartato aminotransferase, lactato desidrogenase também predizem a função do infarto do ventrículo direito .

2. Secreção do fator natriurético atrial aumentou

O fator natriurético atrial sérico> 100Pg / ml no infarto agudo do miocárdio inferior é um indicador diagnóstico precoce do comprometimento ventricular direito.

3. ECG

V3R ~ V7R Elevação do segmento ST ≥ 1,0mm, especialmente V4R, V5R muda onda Q mais significativa, anormal ou onda QS após 2-3 dias de início da doença, o seu diagnóstico de HC de infarto do ventrículo direito tem as seguintes vantagens:

1 chumbo HC humano normal, V3R ~ V7R sem líquido Q patológico.

2 O supradesnivelamento agudo do segmento ST de chumbo HC foi mais evidente no infarto agudo do ventrículo direito.

3 antigo infarto do ventrículo direito, chumbo HC no tórax direito pode detectar fluido Q patológico.

4. Ecocardiografia

1 A dilatação do diâmetro interno do ventrículo direito ≥ 23mm, o diâmetro diastólico final do ventrículo direito / diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo ≥ 0,63, o septo ventricular e a parede posterior do ventrículo esquerdo na mesma direção.

2 discinesia segmentar do ventrículo direito.

3 falta de movimento da parede ventricular direita ou movimento contraditório.

4 Pode haver um trombo na parede na cavidade ventricular direita.

5. Características hemodinâmicas

1 Pressão atrial direita e pressão de enchimento ventricular direita (RVFP) têm um aumento desproporcional comparado com pressão diastólica ventricular esquerda, PVFP / LVFP ≥ 0,65, pressão atrial direita ≥ 10 mmHg (1,33 kPa) após descanso ou carga volêmica A relação entre pressão atrial direita e PCWP é ≥1,0.

2 pressão arterial diastólica da artéria pulmonar e PCWP normal ou ligeiramente superior.

3 o débito cardíaco e a pressão arterial periférica diminuíram, quando a parede inferior, a parede posterior e / ou o infarto da parede anterior mostraram óbvia insuficiência cardíaca direita ou hipotensão sem sinais de insuficiência cardíaca esquerda, mais sugestiva de infarto do ventrículo direito.

6. Radiografia de tórax O ventrículo direito está aumentado sem congestão pulmonar.

Diagnóstico

Diagnóstico e diagnóstico de infarto do miocárdio ventricular direito

Pontos de diagnóstico

Em resumo, os sinais clínicos do infarto do ventrículo direito dependem do grau de necrose ventricular direita, sendo os principais sinais: hipotensão, aumento da pressão venosa jugular, sinal de Kussmaul, pulsação jugular anormal (queda de Y ≥ X queda), válvula tricúspide. Refluxo, som do coração direito e quarta bulha cardíaca, pulso estranho, bloqueio atrioventricular alto, cuja pressão venosa jugular e sinal de Kussmaul são os indicadores clínicos mais precisos de isquemia ou necrose ventricular direita.

1. Há infarto agudo do miocárdio na parede inferior, posterior e / ou anterior.

2. Manifestações clínicas e sinais de disfunção do coração direito, como ingurgitamento da veia jugular, hepatomegalia, sinal positivo de Kussmaul, hipotensão grave, choque, mas ausculta clara dos pulmões.

3. O eletrocardiograma convencional e o eletrodo HC indicam que a elevação do segmento ST de V3R ~ V7R é ≥1,0mm e a elevação do segmento ST de uma ou várias derivações em V4R ~ V6R é> 1,0mm ou mais. O diagnóstico de infarto do miocárdio Altamente sensível e específico.

4. Hemodinâmica devido à perda atrial da função de transferência sangüínea pelo infarto do ventrículo direito, resultando em redução significativa no volume sistólico e pressão arterial, pressão venosa central aumentada, pressão atrial direita> 9,35mmHg (0,98kPa) (10cmH2O); RVEDP ≥ PCP (pressão de cunha pulmonar 2 mmHg (0,27kPa) ou mais; PAP (pressão atrial direita) / PCP> 0,65.

5. O ecocardiograma bidimensional sugere movimento anormal da parede ventricular direita, aumento do ventrículo direito e fração de ejeção do ventrículo direito diminuída.

6. Angiofluorescência cardíaca e angiografia do sangue, que é útil para o diagnóstico de infarto do ventrículo direito.

7. O ventrículo direito da radiografia de tórax é aumentado sem congestão óbvia.

8. A angiografia coronária pode ser confirmada.

Diagnóstico diferencial

1. embolia pulmonar aguda pode aumentar a pressão cardíaca direita, PCWP não é alta, que é semelhante ao infarto do ventrículo direito, mas a pressão arterial pulmonar de embolia pulmonar aguda é significativamente aumentada, o que pode ser distinguido do último.

2. Pericardite e derrame pericárdico ecocardiograma bidimensional pode confirmar o diagnóstico de derrame pericárdico, pericardite constritiva, embora a pressão cardíaca direita está aumentada, mas o ultra-som pode mostrar uma pequena cavidade ventricular direita, espessamento pericárdico, assim Fácil diferenciar do infarto do ventrículo direito.

3. Infarto do miocárdio da parede inferior O IM freqüentemente causa hipotensão devido ao reflexo vasovagal.A principal diferença entre hipóxia e hipotensão direita no infarto do ventrículo direito é que a primeira tem uma pressão cardíaca direita baixa, enquanto a segunda aumenta, e o infarto do ventrículo esquerdo causa uma fonte cardíaca. No choque sexual, a hipotensão e a congestão pulmonar existem simultaneamente, e a PCWP é significativamente elevada, o que é diferente do infarto do miocárdio ventricular direito.