Инфаркт миокарда правого желудочка

Вступление

Введение в инфаркт миокарда правого желудочка

Инфаркт миокарда правого желудочка (RVMI) обычно вызывается окклюзией правой коронарной артерии, часто с клиническим инфарктом нижнего или заднего нижнего инфаркта миокарда. Передняя стенка правого желудочка (от 1/4 до 1/3) соединена с перегородкой желудочка правой желудочковой ветвью левой передней нисходящей коронарной артерии и отверстием конической ветви в начале правой коронарной артерии. Остальная часть правой желудочковой стенки Правый желудочек правой коронарной артерии снабжается кровью.В связи с анатомическими взаимоотношениями RVMI имеет левую нижнюю стенку и задний сегмент инфаркта межжелудочковой перегородки. Пораженным сосудом в инфаркте передней стенки является левая передняя нисходящая артерия, а диапазон правого желудочка небольшой. Следовательно, даже если инфаркт передней стенки осложняется RVMI, поражения небольшие и клинические симптомы RVMI редки.

Базовые знания

Доля заболеваний: 0,003%

Восприимчивые люди: нет особых людей

Режим заражения: неинфекционный

Осложнения: кардиогенный шок, высокая атриовентрикулярная блокада

патогенный микроорганизм

Причины инфаркта миокарда правого желудочка

(1) Причины заболевания

Исследования показали, что острая тромбоангиография коронарных артерий является основной причиной трансмурального инфаркта миокарда.Острые ишемические изменения при инфаркте миокарда правого желудочка, как правило, являются результатом острой окклюзии правой коронарной артерии, хотя окклюзия коронарного циркуфлекса также может вызывать инфаркт правого желудочка. , но пропорция намного ниже, чем правая коронарная артерия.

(два) патогенез

Передняя стенка правого желудочка (от 1/4 до 1/3) соединена с перегородкой желудочка правой желудочковой ветвью левой передней нисходящей коронарной артерии и отверстием конической ветви в начале правой коронарной артерии. Остальная часть правой желудочковой стенки Правый желудочек правой коронарной артерии снабжается кровью.В связи с анатомическими взаимоотношениями RVMI имеет левую нижнюю стенку и задний сегмент инфаркта межжелудочковой перегородки. Пораженным сосудом в инфаркте передней стенки является левая передняя нисходящая артерия, а диапазон правого желудочка небольшой. Следовательно, даже если инфаркт передней стенки осложняется RVMI, поражения небольшие и клинические симптомы RVMI редки.

В соответствии с поражением правого желудочка, RVMI можно разделить на 4 степени: I степень, диапазон инфаркта нижней стенки правого желудочка <50%, II степень, инфаркт всей нижней стенки правого желудочка, степень III, кроме нижней стенки правого желудочка, затрагивающей часть передней стенки и Свободная стенка правого желудочка, степень IV, обширный инфаркт нижней и передней стенок правого желудочка, в I и II степени часто встречается дистальная или средняя окклюзия правой коронарной артерии, в то время как в III и IV степени часто имеется правая коронарная артерия и Часто возникают окклюзия левой передней нисходящей коронарной артерии, клинически низкий синдром мокроты и шок.

Инфаркт правого желудочка почти всегда сопровождается низким сердечным выбросом, что может быть связано с дилатацией правого желудочка из-за инфаркта, отсутствием наполнения левого желудочка, перикард оказывает ограничивающее влияние на общую емкость сердца, поэтому при RVMI, справа Диастолическое давление желудочка и левого желудочка практически одинаково, клинически сходно с тампонадой сердца или сужением перикарда.В соответствии с размером инфаркта левого и правого желудочка, клиническими проявлениями являются: отсутствие типа сердечной недостаточности, доминирующий тип правой сердечной недостаточности, доминирующий тип левой сердечной недостаточности, Тип сердечной недостаточности.

профилактика

Профилактика инфаркта миокарда правого желудочка

Поскольку эпидемиологические данные показывают, что ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее важных заболеваний, вызывающих смерть человека, и в клинической практике до сих пор нет радикальных мер, она имеет большое значение для активной профилактики ишемической болезни сердца. Профилактика ишемической болезни сердца включает В первичной профилактике и вторичной профилактике первичная профилактика относится к принятию мер по контролю или снижению факторов риска ишемической болезни сердца у людей, которые не страдали от ишемической болезни сердца, для предотвращения заболевания и снижения уровня заболеваемости. Пациенты с ишемической болезнью сердца принимают лекарственные или нефармакологические меры для предотвращения рецидива или обострения.

1. Первичные профилактические меры

Первичные меры профилактики ишемической болезни сердца включают две ситуации:

(1) Медицинское просвещение: просвещение всего населения о медицинских знаниях, повышение осведомленности граждан о самообслуживании, избегание или изменение вредных привычек, таких как отказ от курения, уделение внимания разумной диете, правильные физические упражнения, поддержание психологического баланса и т. Д., Тем самым снижая заболеваемость ишемической болезнью сердца.

(2) Контроль факторов высокого риска: для групп высокого риска ишемической болезни сердца, таких как гипертония, диабет, гиперлипидемия, ожирение, курение, семейный анамнез и т. Д., Положительное лечение, конечно, можно контролировать некоторые из этих факторов риска Такие как высокое кровяное давление, гиперлипидемия, диабет, ожирение, курение, менее активный образ жизни и т. Д .; и некоторые из них не могут быть изменены, такие как семейный анамнез ишемической болезни сердца, возраст, пол и т. Д., Включая использование соответствующих лекарств для постоянного контроля Артериальное давление, правильное нарушение липидного обмена в крови, ограничение курения, ограничение физической активности, контроль физической активности, контроль веса, контроль диабета и т. Д.

2. Вторичные профилактические меры

Содержание вторичной профилактики у пациентов с ишемической болезнью сердца также включает в себя два аспекта: первый аспект включает содержание первичной профилактики, то есть необходимо контролировать факторы риска различных ишемических заболеваний сердца, а второй - использование лекарственных средств, доказавших свою эффективность. Для предотвращения рецидива ишемической болезни сердца и обострения заболевания подтверждено, что препараты, обладающие профилактическим действием:

(1) Антиагрегантные препараты: ряд клинических испытаний подтвердил, что аспирин может снизить частоту инфаркта миокарда и частоту повторных инфарктов. Использование аспирина после острого инфаркта миокарда может снизить частоту повторных инфарктов примерно на 25%, если аспирин не переносит Или аллергический, клопидогрель может быть использован.

(2) β-блокаторы: пока нет противопоказаний (таких как тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая брадикардия или респираторные заболевания и т. Д.), Пациентам с ишемической болезнью сердца следует использовать бета-блокаторы, особенно при возникновении острой коронарной недостаточности. После артериального события есть данные, показывающие, что использование бета-блокаторов у пациентов с острым инфарктом миокарда может снизить смертность и частоту повторного инфаркта на 20-25%. Доступные препараты: метопролол, пропранолол, Тиолол и тд.

(3) ИАПФ: используется у пациентов с тяжелым нарушением функции левого желудочка или сердечной недостаточностью, многие клинические испытания (такие как SAVE, AIRE, SMILE и TRACE и т. Д.) Подтвердили, что ИАПФ снижает смертность после острого инфаркта миокарда; Поэтому после острого инфаркта миокарда пациенты с фракцией выброса <40% или индексом движения стенок ≤ 1,2 и без противопоказаний должны использовать ИАПФ, обычно применяемый каптоприл, эналаприл, беназеприл и благословение Simplice и так далее.

(4) статин-гиполипидемические препараты: результаты исследований 4S, CARE и недавних HPS показывают, что длительная гиполипидемическая терапия для пациентов с ишемической болезнью сердца не только снижает общую смертность, но также улучшает выживаемость и требует коронарного вмешательства Количество пациентов с АКШ снижается, что связано с улучшением функции эндотелия, противовоспалительным действием, влиянием на пролиферацию клеток гладких мышц и вмешательством в агрегацию тромбоцитов, свертывание крови, фибринолиз и другие функции, симвастатин и обезлесение. Статины, флувастатин и аторвастатин имеют этот эффект.

Кроме того, коронарная ангиография имеет коронарные атеросклеротические легкие стенотические поражения и клинически не имеет ишемических симптомов, хотя она не четко диагностирована как ишемическая болезнь сердца, ее следует рассматривать как группу высокого риска ишемической болезни сердца, обеспечивающую активную профилактику, Длинные дозы аспирина также можно назначать в течение длительного времени, а такие факторы риска, как дислипидемия и гипертония, можно устранить.

усложнение

Осложнения инфаркта миокарда правого желудочка Осложнения, кардиогенный шок, высокая атриовентрикулярная блокада

Острый инфаркт правого желудочка может осложняться кардиогенным шоком, высокой атриовентрикулярной блокадой, суправентрикулярной аритмией и механическими осложнениями.

Кардиогенный шок

Около 10% пациентов с острым инфарктом правого желудочка имеют клинические признаки тяжелого низкого сердечного выброса и кардиогенного шока. Средний интервал от начала до шока составляет 44 ч. Шок часто встречается у пациентов с инфарктом нижней стенки. Показатель связан с тем, что дисфункция правого желудочка играет решающую роль.

2. Высокая атриовентрикулярная блокада

Высококачественная атриовентрикулярная блокада является одним из наиболее распространенных ранних осложнений острого инфаркта правого желудочка и левого желудочка, и его частота значительно выше, чем у простого инфаркта левого желудочка (12%), который может достигать 48-58%. У пациентов с инфарктом правого желудочка брадикардия из-за высокой блокады сердечной проводимости и потери сокращения атриовентрикулярной когерентности, которое ухудшает гемодинамику, является независимым предиктором высокой смертности во время госпитализации.

3. наджелудочковая аритмия

У пациентов с инфарктом нижней стенки с дисфункцией правого желудочка чаще развиваются предсердные аритмии и мерцательная аритмия, чем у пациентов с нормальной функцией правого желудочка.

4. Механические осложнения при инфаркте правого желудочка

(1) разрыв свободной стенки желудочка: разрыв свободной стенки правого желудочка гораздо меньше, чем разрыв левого желудочка, заболеваемость составляет всего около 1/7, разрыв свободной стенки правого желудочка, может проявляться как внезапное ухудшение состояния после инфаркта миокарда, умеренная Правожелудочковая сердечная недостаточность и легкая сердечная недостаточность левого желудочка или даже тяжелая сердечная недостаточность могут не иметь типичных признаков тампонады перикарда.

(2) Перфорация межжелудочковой перегородки: после перфорации межжелудочковой перегородки передний сердечный выброс левого желудочка быстро снижается, давление на левую сторону воздействует на правый желудочек, а сам миокард правого желудочка также имеет инфаркт, который быстро приводит к остановке правого сердца, инфаркту Правый желудочек не может поддерживать уровень легочного кровотока, необходимый для сердечного кровообращения, и сразу же впадает в кардиогенный шок.

(3) разрыв папиллярной мышцы: окклюзия правой коронарной артерии может привести к дисфункции или разрыву задней папиллярной мышцы правого желудочка, вызывая сильную трикуспидальную регургитацию, обычно с сильной болью в груди на 2-7-й день после острого инфаркта Полный систолический шум в апикальной области, проводимость до голеностопного сустава и спины, сопровождающаяся остановкой правого сердца или кардиогенным шоком, должны учитывать перелом папиллярной мышцы.

(4) Аневризма правого желудочка: у пациентов обычно нет специфических признаков, а у 1/3 до 1/2 пациентов наблюдается пульсация вершины или пульсация вершины, которая вызвана аномальным расширением расширения эндометрия желудочка. ,

симптом

Симптомы инфаркта миокарда правого желудочка общие симптомы некроз миокарда обширная гипотензия Qimai брадикардия яремная вена заполнение атриовентрикулярной блокады

Острый инфаркт правого желудочка может иметь различные клинические проявления из-за тяжести поражения, отдельно или в сочетании с другими частями инфаркта миокарда, временем посещения и другими факторами.

Правильная сердечная недостаточность

(1) Знак Kussmaul положительный (яремное сгущение яремной кости во время глубокого вдоха): из-за инфаркта правого желудочка, конечного диастолического давления правого желудочка, вызванного снижением податливости правого желудочка и систолической функции, повышенным давлением в правом предсердии и венозным давлением, нормальным Когда человек вдыхает, внутригрудное давление уменьшается, венозное давление уменьшается, и количество возвращающейся крови увеличивается, однако такие пациенты страдают от венозного возврата из-за диастолической дисфункции правого желудочка, что приводит к дальнейшему увеличению венозного давления.

(2) скопления яремной вены, увеличение печени: это вызвано застоем венозной системы.

(3) Скачки S3 или S4 происходят в области трикуспидального клапана сердца: снижение податливости правого желудочка и повышение сопротивления кровотока в правом предсердии.

(4) Относительно трикуспидальной регургитации из-за увеличения правого желудочка.

(5) В тяжелых случаях могут возникнуть гипотония и шок.

2. Аритмия

Могут встречаться различные типы аритмии, но распространена аритмия брадикардии, которая обусловлена ​​дисфункцией синусового узла и атриовентрикулярной блокадой, частота атриовентрикулярной блокады составляет 48%, ее резистентность Большинство мест застоя находится над пучком His, что может быть связано с большинством атриовентрикулярных узелков, происходящих из правой ветви коронарной артерии.

исследовать

Инфаркт миокарда правого желудочка

1. Увеличение сывороточной энзимологии миокарда

Зарубежная статистика острой инфаркта нижних стенок CK> 2000U / L для диагностики инфаркта правого желудочка может составлять до 94%, в то время как аномально значимое увеличение CK-MB, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы также предсказывают функцию инфаркта правого желудочка. ,

2. Повышенная секреция предсердного натрийуретического фактора

Сывороточный предсердный натрийуретический фактор> 100 пг / мл при остром инфаркте миокарда нижнего отдела является ранним диагностическим показателем поражения правого желудочка.

3. ЭКГ

Высота сегмента ST V3R ~ V7R ≥ 1,0 мм, особенно V4R, изменения V5R более значимы, аномальная волна Q или волна QS через 2-3 дня от начала заболевания, его диагноз HC-отведения при инфаркте правого желудочка имеет следующие преимущества:

1 нормальный человеческий HC-свинец, V3R ~ V7R без патологической Q жидкости.

2 При остром инфаркте правого желудочка острое повышение уровня свинца в сегменте ST было более выраженным.

3 старых инфаркта правого желудочка, HC лидерство в правой груди может обнаружить патологическую жидкость Q.

4. Эхокардиография

1 Расширение внутреннего диаметра правого желудочка ≥ 23 мм, диастолического диаметра правого конца желудка / диастолического диаметра левого конца ≥ 0,63, перегородки желудочка и задней стенки левого желудочка в том же направлении.

2 правожелудочковая сегментарная дискинезия.

3 отсутствие движения стенки правого желудочка или противоречивое движение.

4 В полости правого желудочка может быть стеночный тромб.

5. Гемодинамические характеристики

1 Давление в правом предсердии и давление в правом желудочке (RVFP) имеют непропорциональное увеличение по сравнению с диастолическим давлением в левом желудочке, PVFP / LVFP ≥ 0,65, давлением в правом предсердии ≥ 10 мм рт. Ст. (1,33 кПа) после отдыха или объемной нагрузки Отношение давления в правом предсердии к PCWP составляет ≥1,0.

2 легочная артерия, диастолическое артериальное давление и PCWP в норме или чуть выше.

3 сердечный выброс и периферическое артериальное давление снизились, когда нижняя стенка, задняя стенка и / или инфаркт передней стенки показали очевидную правую сердечную недостаточность или гипотонию без признаков левой сердечной недостаточности, что более показательно для инфаркта правого желудочка.

6. Рентгенография грудной клетки Правый желудочек увеличен без легочного скопления.

диагностика

Диагностика и диагностика инфаркта миокарда правого желудочка

Диагностические точки

Таким образом, клинические признаки инфаркта правого желудочка зависят от степени некроза правого желудочка, основными признаками которого являются: гипотензия, повышенное давление в яремной вене; знак Куссмаула; патологическая яремная пульсация (падение Y ≥ X падение); трикуспидальный клапан Рефлюкс, тоны правого сердца и четвертого тона сердца, странный пульс, высокая атриовентрикулярная блокада, из которых яремное венозное давление и признак Куссмаула являются наиболее точными клиническими показателями ишемии или некроза правого желудочка.

1. Острый инфаркт миокарда в нижней, задней и / или передней стенке.

2. Клинические проявления и признаки дисфункции правого сердца, такие как скопления яремной вены, гепатомегалия, положительный признак Куссмаула, выраженная гипотензия, шок, но явная аускультация легких.

3. Обычная электрокардиограмма и вывод HC указывают на то, что высота сегмента ST V3R ST V7R составляет ≥1,0 ​​мм, а высота сегмента ST любого одного или нескольких отведений в V4R ~ V6R составляет> 1,0 мм или более. Диагноз инфаркта миокарда правого желудочка: Очень чувствительный и специфичный.

4. Гемодинамика из-за инфаркта правого желудочка при предсердной потере функции передачи крови, приводящей к значительному снижению ударного объема и артериального давления, повышенному центральному венозному давлению, правому предсердному давлению> 9,35 мм рт. Ст. (0,98 кПа) (10 см H2O); RVEDP ≥ PCWP (давление легочного клина 2 мм рт. Ст. (0,27 кПа) или более; PAP (правое предсердное давление) / PCWP> 0,65.

5. Двумерная эхокардиография предполагает аномальное движение стенки правого желудочка, увеличение правого желудочка и фракцию выброса правого желудочка.

6. Радионуклидная ангиография сердца и крови, которая полезна для диагностики инфаркта правого желудочка.

7. Рентгенограмма правого желудочка увеличена без явного скопления.

8. Коронарная ангиография может быть подтверждена.

Дифференциальный диагноз

1. Острая легочная эмболия может увеличить правое сердечное давление, PCWP невысок, что аналогично инфаркту правого желудочка, но давление легочной артерии при острой легочной эмболии значительно повышено, что можно отличить от последнего.

2. Перикардит и выпот в перикарде. Двумерная эхокардиография может подтвердить диагноз: выпот в перикарде, констриктивный перикардит, хотя правое сердечное давление увеличено, но при ультразвуковом исследовании может появиться небольшая полость правого желудочка, утолщение перикарда, таким образом Легко дифференцировать от инфаркта правого желудочка.

3. Инфаркт миокарда нижней стенки часто вызывает гипотензию из-за вазовагального рефлекса.Основное различие между гипоксией и правой гипотензией при инфаркте правого желудочка заключается в том, что первый имеет более низкое давление в правом сердце, в то время как второй увеличивается, а инфаркт левого желудочка вызывает источник сердца. При сексуальном шоке гипотония и застой в легких существуют одновременно, и PCWP значительно повышен, что отличается от инфаркта миокарда правого желудочка.