Sağ ventrikül miyokard enfarktüsü

Giriş

Sağ ventrikül miyokard infarktüsüne giriş

Sağ ventrikül miyokard enfarktüsüne (RVMI), genellikle sıklıkla inferior veya posterior inferior miyokard infarktüsünün klinik enfarktüsüyle birlikte, sağ koroner arterin tıkanması neden olur. Sağ ventrikül ön duvarı (1/4 ila 1/3), ventrikül septumuna, sol anterior inen koroner arterin sağ ventriküler dalı ve sağ koroner arterin başındaki konik dalı açarak bağlanır. Sağ koroner arterin sağ ventrikülü kanla beslenir, anatomik ilişkiden dolayı RVMI sol alt duvarda ve sol ventrikül septal enfarktüsünün arka segmentinde bulunur, ön duvar infarktüsünde etkilenen damar sol ön inen arterde küçüktür ve sağ ventrikülün sol tarafı küçüktür. Bu nedenle, ön duvar enfarktüsü RVMI ile komplike olsa bile, lezyonlar küçüktür ve RVMI'nin klinik semptomları nadirdir.

Temel bilgi

Hastalık oranı:% 0.003

Duyarlı insanlar: özel insanlar yok

Enfeksiyon modu: bulaşıcı olmayan

Komplikasyonlar: kardiyojenik şok, yüksek atriyoventriküler blok

patojen

Sağ ventrikül miyokard infarktüsünün nedenleri

(1) Hastalığın nedenleri

Çalışmalar koroner arterlerin akut trombojiyografisinin transmural miyokard infarktüsünün ana nedeni olduğunu, sağ ventrikül miyokard infarktüsündeki akut iskemik değişikliklerin genellikle sağ koroner arter akut tıkanmasının sonucudur, ancak koroner sirkumfleks oklüzyonunun sağ ventrikül infarktüsü üretebildiğini göstermiştir. fakat bu oran sağ koroner arterden çok daha düşük.

(iki) patogenez

Sağ ventrikül ön duvarı (1/4 ila 1/3), ventrikül septumuna, sol anterior inen koroner arterin sağ ventriküler dalı ve sağ koroner arterin başındaki konik dalı açarak bağlanır. Sağ koroner arterin sağ ventrikülü kanla beslenir, anatomik ilişkiden dolayı RVMI sol alt duvarda ve sol ventrikül septal enfarktüsünün arka segmentinde bulunur, ön duvar infarktüsünde etkilenen damar sol ön inen arterde küçüktür ve sağ ventrikülün sol tarafı küçüktür. Bu nedenle, ön duvar enfarktüsü RVMI ile komplike olsa bile, lezyonlar küçüktür ve RVMI'nin klinik semptomları nadirdir.

Sağ ventrikül tutulumuna göre RVMI 4 sınıfa ayrılabilir: derece I, sağ ventrikül inferiyor duvar enfarktüsü aralığı <% 50; derece II, tüm sağ ventrikül inferiyor duvar enfarktüsü, grade III, sağ ventrikül inferiyor duvarı hariç, ön duvarın bir kısmını etkileyen ve Sağ ventrikül serbest duvarı, evre IV, sağ ventrikülün alt ve ön duvarının geniş enfarktüsü, 1. ve II. Sınıflarda, sağ koroner arterin distal veya orta tıkanması sıklıkla bulunurken, III ve IV. Sınıflarda genellikle sağ koroner arter bulunur ve Sol ön inen koroner arterin tıkanması, klinik olarak düşük balgam sendromu ve şok sıklıkla görülür.

Sağ ventrikül enfarktüsüne hemen hemen her zaman düşük kalp debisi eşlik eder, bu infarktüs nedeniyle sağ ventrikülün dilatasyonu, sol ventrikül dolum eksikliği, perikardın toplam kalp kapasitesi üzerinde sınırlı bir etkisi vardır, yani RVMI'da Ventrikül ve sol ventrikül diyastolik basıncı, klinik olarak kalp tamponadı veya perikardiyal konstrüksiyona benzer şekilde hemen hemen eşittir, sol ve sağ ventrikül infarktüsünün boyutuna göre, klinik belirtiler şöyledir: kalp yetmezliği tipi yok, sağ kalp yetmezliği dominant tip, sol kalp yetmezliği dominant tip, Kalp yetmezliği tipi.

önleme

Sağ ventrikül miyokard infarktüsü önleme

Epidemiyolojik veriler koroner kalp hastalığının insan ölümüne neden olan en önemli hastalıklardan biri olduğunu ve klinik uygulamada radikal bir önlem bulunmadığını gösterdiğinden, koroner kalp hastalığının aktif önlenmesinde büyük öneme sahiptir. Birincil önleme ve ikincil önleme, birincil önleme, hastalığı önlemek ve insidans oranını azaltmak için koroner kalp hastalığından muzdarip olmayan insanlarda koroner kalp hastalığının risk faktörlerini kontrol etmek veya azaltmak için önlemler almak anlamına gelir. Koroner kalp hastalığı olan hastalar nüksü önlemek veya alevlenmeleri önlemek için tıbbi veya farmakolojik olmayan önlemler alırlar.

1. Birincil önleme önlemleri

Koroner kalp hastalığı için birincil korunma önlemleri iki durumu içerir:

(1) Sağlık eğitimi: tüm nüfusu sağlık bilgisi konusunda eğitin, vatandaşların öz bakım bilincini geliştirin, sigarayı bırakmak, makul beslenmeye dikkat etmek, doğru egzersiz yapmak, psikolojik dengeyi sürdürmek vb. Gibi kötü alışkanlıklardan kaçınmak veya değiştirmek, böylece koroner kalp hastalığı insidansını azaltmak.

(2) Kontrol yüksek riskli faktörler: hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, obezite, sigara içme ve aile öyküsü vb. Gibi yüksek riskli koroner kalp hastalıkları grupları için, elbette, pozitif tedavi, bu risk faktörlerinden bazıları kontrol edilebilir Yüksek tansiyon, hiperlipidemi, diyabet, obezite, sigara içme, daha az aktif yaşam tarzı, vb. Gibi ve sürekli kontrol için uygun ilaçların kullanımı da dahil olmak üzere koroner kalp hastalığı ailesinin öyküsü, yaş, cinsiyet vb. Gibi bazı değişiklikler değiştirilemez. Kan basıncı, anormal kan lipit metabolizmasının düzeltilmesi, sigara içmeyi sınırlamak, fiziksel aktiviteyi sınırlamak, fiziksel aktiviteyi kontrol etmek, kontrol kilosunu, kontrol diyabet,

2. İkincil önleyici tedbirler

Koroner kalp hastalığı olan hastaların sekonder önleme içeriği de iki yönü içerir: Birinci yön, birincil önleme içeriğini içerir, yani çeşitli koroner kalp hastalıklarının risk faktörleri kontrol edilmelidir, ikinci yön ise etkili olduğu kanıtlanmış ilaçların kullanılmasıdır. Koroner kalp hastalığının tekrarını ve hastalığın alevlenmesini önlemek için, önleyici etkileri olduğu doğrulanan ilaçlar:

(1) Antiplatelet ilaçlar: Bir dizi klinik çalışma, aspirinin miyokard enfarktüsü ve reinfarkt oranını azaltabildiğini doğrulamıştır.Akut miyokard infarktüsü sonrası aspirin kullanımı, aspirin tolere edemediğinde reinfarktüs oranını% 25 oranında azaltabilir; Veya alerjik, klopidogrel kullanılabilir.

(2) β-blokerleri: kontrendikasyon olmadığı sürece (ciddi kalp yetmezliği, ciddi bradikardi veya solunum yolu hastalıkları vb.), Koroner kalp hastalığı olan hastalar, özellikle akut koroner oluşumunda beta blokerleri kullanmalıdır. Arteriyel olaydan sonra, akut miyokard infarktüslü hastalarda beta bloker kullanımının mortalite ve reinfarktüs oranını% 20 ila% 25 oranında azaltabildiğini gösteren veriler vardır: Mevcut ilaçlar metoprolol, propranolol, Tiyolol vb.

(3) ACEI: Sol ventrikül fonksiyonunda veya kalp yetmezliğinde ciddi bozulma olan hastalarda kullanılan birçok klinik çalışma (SAVE, AIRE, SMILE ve TRACE, vb. Gibi), ACEI'nin akut miyokard infarktüsü sonrası mortaliteyi azalttığını doğrulamıştır; Bu nedenle, akut miyokard enfarktüsünden sonra, ejeksiyon fraksiyonu <% 40 veya duvar hareket indeksi ≤ 1.2 olan ve hiçbir kontrendikasyon bulunmayan hastalar, yaygın olarak kullanılan captopril, enalapril, benazepril ve nimet kullanan ACEI kullanmalıdır. Basit ve benzeri.

(4) statin lipit düşürücü ilaçlar: 4S, CARE ve son zamanlarda yapılan HPS çalışmalarının sonuçları, koroner kalp hastalığı olan hastalar için uzun süreli lipid düşürücü tedavinin, sadece genel mortalite oranını düşürmekle kalmayıp aynı zamanda hayatta kalma oranını da arttırdığını ve koroner girişim gerektirdiğini gösterir. Endotel fonksiyonunun iyileştirilmesi, anti-enflamatuar etkiler, düz kas hücresi proliferasyonu ve trombosit agregasyonu, kan pıhtılaşması, fibrinoliz ve diğer fonksiyonlar, paravastatin ve ormansızlaşma ile etkileşime bağlı etkilerden dolayı, KABG'li hasta sayısı azalır. Statinler, fluvastatin ve atorvastatin, bu etkiye sahiptir.

Ek olarak, koroner anjiyografide koroner aterosklerotik hafif stenotik lezyonlar vardır ve klinik olarak iskemik semptomları yoktur, ancak koroner kalp hastalığı olarak açıkça teşhis edilmese de, aktif önleme sağlayan yüksek riskli bir koroner kalp hastalığı grubu olarak kabul edilmelidir. Uzun dozda aspirin de uzun süre verilebilir ve dislipidemi ve hipertansiyon gibi risk faktörleri elimine edilebilir.

komplikasyon

Sağ ventrikül miyokard infarktüsü komplikasyonları Komplikasyonlar, kardiyojenik şok, yüksek atriyoventriküler blok

Akut sağ ventrikül enfarktüsü, kardiyojenik şok, yüksek atriyoventriküler blok, supraventriküler aritmi ve mekanik komplikasyonlarla komplike olabilir.

Kardiyojenik şok

Akut sağ ventrikül enfarktüslü hastaların yaklaşık% 10'unda ciddi düşük kalp debisi ve kardiyojenik şok klinik bulguları olacak, başlangıçtan şoka kadar ortalama aralık 44 saat.Açık infarktüslü hastalarda şok sıktır. Oran, sağ ventrikül disfonksiyonunun belirleyici bir rol oynadığını gösteren bir ilişkidir.

2. Yüksek atriyoventriküler blok

Yüksek dereceli atriyoventriküler blok, akut sağ ventrikül ve sol ventrikül infarktüsünün en sık görülen erken komplikasyonlarından biridir ve insidansı% 48 ila% 58'e kadar yüksek olabilen basit sol ventrikül infarktüsünden (% 12) çok daha yüksektir. Sağ ventrikül enfarktüslü hastalarda, yüksek kalp iletim bloğuna bağlı bradikardi ve hemodinamiyi kötüleştiren atriyoventriküler koherens kasılma kaybı, hastanede yatış sırasında yüksek mortalitenin bağımsız bir belirleyicisidir.

3. supraventriküler aritmi

Sağ ventrikül disfonksiyonu olan inferior duvar enfarktüslü hastalarda, normal sağ ventrikül fonksiyonu olanlara göre atriyal aritmi ve atriyal fibrilasyon gelişme olasılığı daha yüksektir.

4. Sağ ventrikül enfarktüsü sırasında mekanik komplikasyonlar

(1) ventriküler serbest duvar rüptürü: sağ ventrikül serbest duvar rüptürü, sol ventrikül rüptüründen çok daha azdır, insidans, yaklaşık 1 / 7'dir, sağ ventrikül serbest duvar rüptürü, miyokard enfarktüsünden sonra durumun ani bir bozulması olarak ortaya çıkar Sağ ventrikül kalp yetmezliği ve hafif sol ventrikül kalp yetmezliği, hatta ciddi kalp yetmezliği tipik olarak perikardiyal tamponad belirtileri göstermeyebilir.

(2) İnterventriküler septal perforasyon: Ventriküler septal perforasyondan sonra, sol ventrikül anterior kardiyak çıkışı hızlı bir şekilde azalır, sol taraftaki basınç sağ ventriküle etki eder ve sağ ventrikül miyokardının kendisinde de hızlı bir şekilde sağ kalp yetmezliğine yol açar; Sağ ventrikül, kardiyak dolaşım için gerekli olan pulmoner kan akış seviyesini koruyamaz ve hemen kardiyojenik şoka düşer.

(3) papiller kas rüptürü: sağ koroner arterin tıkanması, sağ akut enfarktüsten sonra 2. ila 7. günde ciddi göğüs ağrısı ile birlikte sağ ventrikül posterior papiller kasının disfonksiyonuna veya rüptürüne neden olabilir Apikal bölgede tam sistolik üfürüm, ayak bileği ve sırtına iletme, sağ kalp yetmezliği veya kardiyojenik şok eşliğinde papiller kası kırığı düşünülmelidir.

(4) Sağ ventrikül anevrizması: hastalar genellikle spesifik bulgulara sahip değildir ve hastaların 1 / 3'ünde ventriküler endometriyal genişlemenin anormal şekilde genişlemesinden kaynaklanan apeks nabzı veya apeks nabzı vardır. .

semptom

Sağ ventrikül miyokard infarktüsü semptomları yaygın semptomlar miyokard nekrozu geniş hipotansiyon Qimai bradikardi juguler ven büyümesi atriyoventriküler blok

Akut sağ ventrikül enfarktüsü, lezyonun ciddiyetine bağlı olarak, tek başına veya miyokard infarktüsünün diğer bölümleri, ziyaret süresi ve diğer faktörlerle kombinasyon halinde farklı klinik bulgulara sahip olabilir.

Sağ kalp fonksiyon yetersizliği

(1) Kussmaul pozitif (derin soluma sırasında juguler juguler oluşum): sağ ventrikül enfarktüsü, sağ ventrikül uyumluluğunun azalması ve sistolik fonksiyonun azalması nedeniyle sağ ventrikül uç diyastolik basıncı, artmış sağ atriyal basınç ve venöz basınç, normal Kişi soluduğunda, intratorasik basınç azalır, venöz basınç düşer ve kanın geri dönüş miktarı artar, ancak bu hastalar sağ ventrikül diyastolik disfonksiyonu nedeniyle venöz dönüşe maruz kalır, bu da venöz basıncında daha fazla artışa neden olur.

(2) juguler ven büyümesi, karaciğer genişlemesi: Bu, venöz sistem tıkanıklığından kaynaklanır.

(3) Kalbin triküspit kapak bölgesinde S3 veya S4 dörtnala oluşur: sağ ventrikül uyumu azalır ve sağ atriyal kan akış direnci artar.

(4) Sağ ventrikülün genişlemesi nedeniyle triküspid yetersizliği ile ilgili olarak.

(5) Ağır vakalarda, hipotansiyon ve şok meydana gelebilir.

2. Aritmi

Çeşitli aritmi türleri ortaya çıkabilir, ancak sinüs düğümü disfonksiyonu ve atriyoventriküler bloktan kaynaklanan bradikardi aritmi yaygındır, atriyoventriküler blok insidansı% 48'dir, direnci Durgunluk bölgelerinin çoğu, sağ koroner arter dalından köken alan atriyoventriküler nodüllerin büyük çoğunluğu ile ilgili olabilir.

Muayene etmek

Sağ ventrikül miyokard enfarktüsü

1. Artan serum miyokard enzimolojisi

Sağ ventrikül infarktüsü tanısında akut inferiyor duvar enfarktüsü serum CK> 2000U / L’nin dış istatistikleri,% 94’e kadar çıkabiliyorken, anormal derecede önemli ölçüde artmış CK-MB, aspartat aminotransferaz, laktat dehidrojenaz ayrıca sağ ventrikül infarktüsünün fonksiyonunu da öngörüyor .

2. Atriyal natriüretik faktör salgısı arttı

Akut inferiyor miyokard infarktüsünde serum atriyal natriüretik faktörü> 100Pg / ml, sağ ventrikül tutulumunun erken tanı göstergesidir.

3. EKG

V3R ~ V7R ST segment yüksekliği ≥ 1.0 mm, özellikle V4R, V5R, hastalığın başlangıcından 2-3 gün sonra daha anlamlı, anormal Q dalgası veya QS dalgasını değiştirir, sağ ventrikül enfarktüsünün HC kurşun tanısı aşağıdaki avantajlara sahiptir:

1 normal insan HC kurşun, V3R ~ V7R patolojik Q sıvısı yok.

2 Akut sağ ventrikül infarktüsünde akut ST-segment HC yükselmesi daha belirgindi.

3 yaşında sağ ventrikül enfarktüsü, sağ göğüste HC lead patolojik Q sıvısını tespit edebilir.

4. Ekokardiyografi

1 Sağ ventrikül iç çapı dilatasyonu ≥ 23mm, sağ ventrikül sonu diyastolik çapı / sol ventrikül sonu diastolik çapı ≥ 0.63, ventriküler septum ve sol ventrikül arka duvarı aynı yönde.

2 sağ ventrikül segmental diskinezi.

3 sağ ventrikül duvar hareketi veya çelişkili hareket eksikliği.

4 Sağ ventrikül boşluğunda bir duvar trombüsü olabilir.

5. Hemodinamik özellikler

1 Sağ atriyal basınç ve sağ ventrikül dolum basıncı (RVFP), sol ventrikül diyastolik basıncı, PVFP / LVFP ≥ 0.65, sağ atriyal basınç ≥ 10 mmHg (1.33 kPa) istirahat veya hacim yükü ile karşılaştırıldığında orantısız bir artışa sahip Sağ atriyal basıncın PCWP'ye oranı ≥1,0.

2 pulmoner arter diyastolik kan basıncı ve PCWP normal veya biraz daha yüksek.

3 kalp çıkışı ve periferik arter basıncı, inferior duvar, arka duvar ve / veya ön duvar enfarktüsü, sol kalp yetmezliği belirtileri olmadan belirgin sağ kalp yetmezliği veya hipotansiyon gösterdiğinde, sağ ventrikül infarktüsü olduğunu düşündürdüğünde azaldı.

6. Göğüs Röntgeni Sağ ventrikül, akciğer tıkanıklığı olmadan genişletilir.

Teşhis

Sağ ventrikül miyokard infarktüsü tanısı ve tanısı

Tanı noktaları

Özetle, sağ ventrikül enfarktüsünün klinik bulguları, sağ ventrikül nekrozunun derecesine bağlıdır, ana işaretler şunlardır: hipotansiyon, artmış jugüler venöz basınç; Kussmaul belirtisi; anormal jugüler pulsasyon (Y damlası ≥ X düşüşü); triküspid kapak Reflü, sağ kalp sesi ve dördüncü kalp sesi; tek nabız; yüksek atriyoventriküler blok, ki bunlar jugüler venöz basınç ve Kussmaul işareti, sağ ventriküler iskemi veya nekrozun en doğru klinik göstergeleridir.

1. İnferior, posterior ve / veya ön duvarda akut miyokard infarktüsü var.

2. Juguler ven büyümesi, hepatomegali, pozitif Kussmaul belirtisi, şiddetli hipotansiyon, şok, ancak akciğerlerin net şekilde oskültasyonu gibi klinik belirtiler ve sağ kalp fonksiyon bozukluğu belirtileri.

3. Konvansiyonel elektrokardiyogram ve HC lead'i, V3R ~ V7R ST segment yükselmesinin ≥1.0 mm olduğunu ve V4R ~ V6R'deki herhangi bir veya birkaç leadin ST segment yükselmesinin> 1.0mm veya daha fazla olduğunu gösterir, sağ ventrikül miyokard infarktüsünün teşhisi Çok hassas ve spesifik.

4. Sağ ventrikül enfarktüsünün atriyal kan transfer fonksiyon kaybına bağlı hemodinamik, inme hacminde ve arteriyel kan basıncında önemli bir azalma ile sonuçlanan, santral venöz basınç artışı, sağ atriyal basınç> 9.35 mmHg (0.98kPa) (10cmH2O); RVEDP ≥ PCWP (pulmoner kama basıncı 2 mmHg (0.27kPa) veya daha fazla; PAP (sağ atriyal basınç) / PCWP> 0.65.

5. İki boyutlu ekokardiyografi anormal sağ ventrikül duvarı hareketi, sağ ventrikül genişlemesi ve sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun azaldığını göstermektedir.

6. Sağ ventrikül enfarktüsünün tanısında yardımcı olan radyonüklid kardiyak ve kan anjiyografisi.

7. Akciğer grafisinde sağ ventrikül bariz tıkanıklık olmadan genişledi.

8. Koroner anjiyografi doğrulanabilir.

Ayırıcı tanı

1. Akut pulmoner embolizm sağ kalp basıncını artırabilir, PCWP sağ ventrikül infarktüsüne benzeyen yüksek değildir, ancak akut pulmoner embolinin pulmoner arter basıncı belirgin şekilde artar ve bu durum ikincisinden ayırt edilebilir.

2. Perikardit ve perikardiyal efüzyon iki boyutlu ekokardiyografi, sağ kalp basıncı artmasına rağmen perikardiyal efüzyon, konstriktif perikardit tanısını doğrulayabilir; Sağ ventrikül enfarktüsünden ayırt etmek kolaydır.

3. İnferior duvar miyokard infarktüsü MI genellikle vazovagal refleks nedeniyle hipotansiyona neden olur .. Sağ ventrikül infarktüsünde hipoksi ve sağ hipotansiyon arasındaki temel fark, ilkinin düşük sağ kalp basıncına sahip olması, ikincisi ise artmış ve sol ventrikül infarktüsünün kardiyak kaynağa neden olmasıdır. Cinsel şokta, hipotansiyon ve akciğer tıkanıklığı aynı anda mevcuttur ve PCWP, sağ ventrikül miyokard infarktüsünden farklı olarak belirgin şekilde artmıştır.