Hiperkalsemi nefropatisi

Giriş

Hiperkalsemi nefropatisine giriş

Hiperkalsemik nefropati (hiperkalsemik nefropati), renal hasarın neden olduğu hiperkalsemiye (serum kalsiyum> 2.8mmol / L) ve özellikle tubulointerstisyel lezyonlar gibi fonksiyonel değişikliklere karşılık gelir. Renal konsantre disfonksiyon hiperkalseminin en önemli ve ilk disfonksiyonudur.

Temel bilgi

Hastalık oranı:% 0.005 -% 0.007

Duyarlı insanlar: belirli bir nüfus yok

Enfeksiyon modu: bulaşıcı olmayan

Komplikasyonlar: renal diyabet insipidus böbrek glikozüri piyelonefrit üremi keratopati disfaji ataksisi

patojen

Hiperkalsemi nefropatisinin nedeni

Birincil hiperparatiroidizm (% 65):

Primer hiperparatiroidizm, tüm hiperkalsemi vakalarının yaklaşık% 50'sini ve her yıl primer hiperparatiroidizm olan yaklaşık 250/1 milyon hastayı oluşturan her hangi bir ülkede ortaya çıkabilmesine rağmen en sık görülen hiperkalsemi nedenidir. Yaş, ancak en çok yaşlılık ve kadınlarda görülür. Hastaların yüzde seksen beşinde paratiroid bezinde tek benign adenom, diğer hastalarda paratiroid bezlerinin dördünde hiperplazi, dört hastada glandüler kanser oldukça nadir, primer hiperparatiroidizm olan hastaların biyokimyasal özellikleri PTH, 1 idi. 25 (OH) 2D3 yükselir ve sonuçları PTH osteoklast ablasyonunu uyarır, idrar kalsiyum atılımını azaltır ve yüksek kan kalsiyumuna neden olur, PTH idrar fosfor atılımını ve bikarbonat atılımını artırır, hiperklorik asidozu artırır, idrarı artırır cAMP atılır ve birçok hastada kan alkalin fosfataz yükselir. Birincil hiperparatiroidizm, hiperparatiroidizm, prolaktin veya büyüme hormonu salgılayan hipofiz adenomları ve insülin veya progesteron salgılayan adacık hücresi tümörleri de dahil olmak üzere birçok endokrin sendromundan biri olarak da ortaya çıkabilir. Tip II, her ikisi de otozomal dominant olan paratiroidizm, tiroid miyelomu ve feokromositoma içerir.

Malign tümörlerin neden olduğu hiperkalsemi (% 9):

Hiperkalseminin ikinci önde gelen nedenidir: Kanserli tümörleri olan hastalarda hiperkalsemi, bulantı, kusma ve zihinsel karışıklık gibi çoğu stres semptomuyla ilişkili olabilir, semptomları iyileştirmek için kan kalsiyumunu azaltmak için yoğun önlemler alınması önerilir. Bazı tümörlerin hiperkalsemiye neden olma olasılığı daha yüksektir, en yaygın akciğer skuamöz hücreli karsinom ve meme kanseridir Meme kanseri hastaları, kanser yaygın olarak kemiğe transfer edildiğinde genellikle sadece yüksek kan kalsiyumludur, diğer kanserler miyelom, T hücreli lenf içerir. Tümör, baş ve boyun skuamöz hücreli karsinom, böbrek ve yumurtalık hücreli karsinom, akciğer domuz hücreli karsinom, mide, kolon ve dişi üreme tümörü gibi daha az hiperkalsemi.

Tirotoksikoz (% 8):

Geçmişteki anket sonuçlarının görülme sıklığı% 10 ila% 20'dir.İyonize kalsiyum ölçtükten sonra, olasılık daha yüksektir.Genel olarak orta derecede yüksek kan kalsiyum, asemptomatik, bazı hastalarda hiperparatiroidizm olabilir, genellikle tirotoksikoz hastalarında fosfor olabilir Artacak ve hiperparatiroidi hastalarının kan fosforu azaldı, tirotoksikoz tedavisi sonrası yüksek kan kalsiyum normale dönecek.

Egzersiz yok (% 5):

Parapleji, kuadripleji ve kırık sonrası yatalak gibi hızlı ve tamamen tanınmamış kemikleri olan ergenlerde yaygın olarak görülür, yüksek idrar kalsiyum hiperkalsemiden daha yaygındır, yüksek kan kalsiyumu birkaç ay muhafaza edilebilir, intravenöz uygulama, yoğun tedavi Bisfosfonatlar, glukokortikoidler veya BT yararlıdır.

Sarkom benzeri ve diğer granülomatöz hastalıklar (% 3):

Yüksek kan kalsiyum sarkom benzeri hastalık, tüberküloz, histoplazmoz, kokiform mantar hastalığı, kandidiyazis ve balgam zehirlenmesinde bulunabilir, bunlar arasında sarkoma benzeri hastalık en sık görülür ve yüksek kan kalsiyum genellikle orta derecededir, 120 mg'den az / L, yüksek üriner kalsiyum daha sık görülür, sıklıkla renal kalsinoz ve yumuşak doku kalsifikasyonunda oluşur, neden granülomatöz doku üretimi ile ilişkilidir, 1,25 (0H) 2D3, sarkom benzeri makrofajlar, granülom hücreleri 25 (OH) D3 transformasyonu yapabilir. 1,25 (OH) 2D3'e, edinilmiş immün yetmezlik sendromunun (kısaltma: AIDS) neden olduğu sporadik sitomegalovirüs enfeksiyonu, granülomatöz lezyonlarla ilişkili olarak yüksek kan kalsiyumu oluşabilir, tedavi genişletilebilir, kalsiyum sınırlı, Gerekirse steroid kullanın.

Vitamin zehirlenmesi (% 2):

Yüksek kan kalsiyumuna, yüksek idrar kalsiyumuna ve sarkom benzeri hastalıkların neden olduğu yüksek kan kalsiyumuna neden olabilir, hastalar yüksek kan fosfor, böbrek fonksiyon bozukluğu, böbrek kalsiyum birikimi, yumuşak doku kalsiyum birikimi, D vitamininin neden olduğu yüksek kan kalsiyum süresine sahip olabilir. Aktif ürünlerini kullanmak için geçen süreden birkaç ay sürebilir, bu nedenle, eğer hiperkalsemi şiddetliyse, D vitamini zehirlenmesi steroid tedavisi ve D vitamini için artan hassasiyet gerektirir: Ani bebek hiperkalsemi, granülomatozis sarkoidoz, tüberküloz, histoplazmoz, koksidioidomikoz. A vitamini nadiren vitaminlerin kötüye kullanılmasında yaygın olan yüksek kan kalsiyumuna neden olur, A vitamini zehirlenmesi spinal ligamanın kalsifikasyonuna, osteofit oluşumu, seyrek kemik, vitamin A'nın çıkarılması ve kortikosteroidlerin etkili bir şekilde hiperkalsemiyi tedavi etmesine neden olabilir.

İlaç faktörü (% 5):

(1) tiyazid diüretikler: zaman zaman orta derecede yüksek kan kalsiyumuna neden olur, kan kalsiyum hemen hemen her zaman 110 mg / L'den azdır, ancak tiyazid ilaçlarının rolü primer hiperparatiroidizm veya diğer yüksek kan kalsiyum nedenleri üzerine bindirilebilir.

(2) Lityum karbonat: İlaçların işgalinden kaynaklanan yüksek kan kalsiyumunun% 5'i, mekanizma bilinmemektedir, PTH seviyesi uygun olmayan şekilde yükseltilmiştir, bu da PTH salgılanmasını önleyen kalsiyum düzenleme noktasının, lityum tedavisini durdurarak kan kalsiyumunu geri getirebileceğini düşündürmektedir.

Böbrek yetmezliği (% 3):

Böbrek yetmezliği olan hastaların çoğunda hipokalsemi vardır Hiperkalsemi böbrek yetmezliğine, özellikle sarkom benzeri hastalıklara, süt alkali sendromuna, D vitamini zehirlenmesine veya miyelom hastalarına neden olabilir Akut böbrek yetmezliğinden kaynaklanan hiperkalsemi poliüride ortaya çıkar. Hastaların çoğunda rabdomiyoliz var, sebebi bilinmiyor, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda yüksek kan kalsiyum durumları ve ikincil hiperparatiroidizm veya alüminyum zehirlenmesi, genellikle düşük işlem tipi kemik yumuşatma eşliğinde alüminyum zehirlenmesi, iPTH önemli değil Yükseltilmiş, düşük alkali fosfataz ile karakterize edilir.

Patogenez

Hiperkalseminin böbrek üzerindeki ana etkisi, muhtemelen katekolamin salınımının yol açtığı böbrek kan akışını ve glomerüler filtrasyon hızını azaltmak, glomerüler vazokonstriksiyona neden olan, kalsiyum nedeniyle suya böbrek borusu geçirgenliğinin azalmasıdır. Na'nın emilimini azaltan medüller Na-K pompanın inhibisyonu, medulla hiperosmolar alanın ozmotik basıncını düşürür ve distal kıvrımlı tübülün diüretik hormona duyarlılığını azaltır, böylece suyun yeniden emilimini ve bozucu böbrek zenginleştirme fonksiyonunu etkiler. Ek olarak, kalsiyum tuzları böbreklerde birikebilir ve böbrek interstisyel lezyonlara neden olabilir.Bu hastalığın patofizyolojik değişiklikleri şunlardır:

1. Su emilim bozukluğu: Renal tübüler epitel hücrelerinin membran yapısı, distal konvolüe tübüllerin suya geçirgenliğini azaltan, su yeniden emilimini azaltan ve Na-K-ATPaz'ın medüller balgam içindeki aktivitesini inhibe eden hiperkalsemi sırasında sıkıdır. Na'nın yeniden emilimi azalır, medulla hiperosmotik bölgenin ozmotik basıncı azalır ve su yeniden emilimi azalır.

2. Asit-baz dengesi bozuklukları: Hiperparatiroidizmin neden olduğu hiperkalsemi genellikle metabolik asidoz ile ortaya çıkar, paratiroid hormonunda artış olmayan hiperkalsemi genellikle hiperkalsemi nedeniyle metabolik alkaloza neden olur Distal tübülün, H salınımına neden olan distal tübülün zarar görmesine neden olur ve amonyak üretme kabiliyeti azalır, bu da metabolik asidoza yol açabilir, Hiperkalsemi ayrıca mide asidi salgılanmasını ve osteolizi uyarabilir ve alkalin madde, hücre dışı sıvıya salınır. Aynı zamanda, bikarbonatın yeniden emilimini teşvik ederek metabolik alkaloza neden olur.

3. Azotemi ve böbrek yetmezliği: Hiperkalsemi doğrudan renal mikrovasküler kasılmaya neden olur veya katekolamin salınımını arttırır, böbrek parankim hasarına bağlı renal kan akımı, azotemi, uzun süreli hiperkalsemi nefropatisi ile sonuçlanır .

4. Hipertansiyon: Bu hastalıktaki hipertansiyon mekanizması, nöromüsküler eksitabilite değişikliklerine neden olan, vasküler düz kas kasılmasına neden olan veya vasopressör maddelerin salınımını artıran yüksek kan kalsiyumuyla ilişkili olabilir.

önleme

Hiperkalsemi nefropatisinin önlenmesi

Primer hastalığın tedavisinde ve yüksek kan kalsiyumun hızlı kontrolünde, periton diyalizi ve hemodiyaliz, yüksek kalsiyum krizi ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılabilir, enfeksiyonun kontrol altına alınması ve komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi, hastalığın ilerlemesini etkili bir şekilde önleyebilir.

komplikasyon

Hiperkalsemi nefropati komplikasyonları Komplikasyonlar renal diyabet insipidus renal glikozüri piyelonefrit üremik keratopati disfaji disfonksiyonel ataksi

Antidiüretik hormonun tedavisinde etkili değildir ve renal diabetes insipidus ile komplike olabilir, uzun süreli hastalığı olan yaşlılarda amino asitüri, renal glukozüri, proteinüri, renal kalsifikasyon, üriner taş, sıklıkla piyelonefrit, geç GFR düşüşü, nitrojen kanı ile komplike olur. Belirtileri ve üremi, sistemik belirtilerin özel belirtileri kronik konjonktivit, kornea kalsifikasyon halkası, bant keratopatisi, dil kası atrofisi, koku disfonksiyonu, ses kısıklığı, yutma zorluğu, ataksi, hiperkalsemi ile birleştirilebilir Hastalık, mide kanamasına ve delinmesine neden olabilecek mide bezinin salgılanmasını ve ülser hastalığını uyarabilir, kan kalsiyum konsantrasyonu 3.7 mmol / L'den daha hızlı bir şekilde arttığında, hiperkalsemi krizi eşlik eder.

semptom

Hiperkalsemi nefropati semptomları yaygın semptomlar poliüri sersemletici sersemletici sersemletme dehidratasyon idrar çöküşü konvülsiyon peptik ülser bulantı

Poliüri, noktürya, polidipsi, azalmış idrar özgül ağırlığı ve ozmotik basınç ve hatta renal diabetes insipidusun erken belirtileri, vazopressin tedavisi etkisizdir, amino asit üriner, renal glikozüri, proteinüri, renal kalsifikasyon, Genellikle piyelonefrit ile ilişkili idrar taşı, GFR'de geç azalma, azotemi ve üremi.

Sistemik bulgular, dehidrasyon, hipokalemi, hiponatremi, hipomagnezemi, böbrek tübüler asidozu, pruritus, kronik konjonktivit ve kornea kalsifikasyonunu, özel bir hiperkalsemi şekli olan keratopatiyi içerir. İşaretler, dil kası atrofisi, koku disfonksiyonu, ses kısıklığı, yutma zorluğu, ataksi, hiperkalsemi ile birlikte kullanılabilir, mide bezinin salgılanmasını ve ülser hastalığını uyarabilir, mide kanamasına ve delinmesine neden olabilir, hastalık paratiroid hormonu tarafından salgılanır Artmış birden fazla taş, peptik ülser, pankreatit ve benzeri eşlik edebilir.

Kan kalsiyum konsantrasyonu 3.7 mmol / L'den daha hızlı bir şekilde arttığında, hiperkalsemik kriz meydana gelebilir ve mortalite oranı% 60. Hastada ciddi poliüri, dehidrasyon, kan basıncında keskin artış, böbrek fonksiyonlarında keskin bozulma ve baş ağrısı var. mide bulantısı, kusma, karın krampları, kasılmalar, letarji, kasılmalar, sersemlik, koma, ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon.

Laboratuvar testleri hiperkalsemi, hipofosfatemi, hiperkloremi, artmış BUN ve serum kreatinin, azalmış kreatinin klirensi, artmış üriner kalsiyum (hiperkalsiüri), 0.1 mmol / (kg · 24h) bulunabilir. ), erkekler 7.49mmol / 24 saatten yüksek, dişiler 6.24mmol / 24 saatten yüksek, proteinüri çoğunlukla hafiftir, çoğunlukla düşük moleküler proteinüri, bazen görünür kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri, hücre döküntüleri, bazen de kalsiyum döküntüleri.

Görüntüleme çalışmaları böbrek taşlarını veya böbrek kireçlenmesini ortaya çıkarabilir.

Klinik bulgular ve artan kan kalsiyum konsantrasyonu, bazen idrarda görülen artmış idrar kalsiyumu (hiperkalsiüri), laboratuvarda yapılan testlere göre, kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri, hücre döküntüleri, bazen kalsiyum döküntüleri ve böbrek hasarının klinik özellikleri İdrar, nokturi, amino asitüri, böbrek glukozüri, proteinüri, böbrek kireçlenmesi, sıklıkla piyelonefrit, geç GFR düşüşü, azotemi ve üremiye bağlı idrar yolu taşları veya kronik konjonktivanın sistemik spesifik bulguları İnflamasyon, kornea kalsifikasyon halkası, bant keratopati; ayrıca dil kası atrofisi, koku duyusu, ses kısıklığı, yutma zorluğu, ataksi, mide kanaması ve delinmesi, serum kalsiyum konsantrasyonunda ve hiperkalsemide hızlı artış Hiperkalsemik kriz, şiddetli poliüri hastaları, dehidrasyon, kan basıncında keskin artış, böbrek fonksiyonlarında keskin bozulma, baş ağrısı, bulantı, kusma, karın krampları, kasılmalar, uyuşukluk, felç, stupor, koma, ventriküler kalp atışı Aşırı hız veya ventriküler fibrilasyon, şu anda hastalık genel olarak teşhis edilebilir ve böbrek yetmezliği olan hastalarda kan kalsiyumu azaldığı için teşhis edilmesi zor olabilir.

Muayene etmek

Hiperkalsemi nefropatisinin incelenmesi

1. Kan testi: Hiperkalsemi, hipofosfatemi, hiperkloremi, hipokalemi, hiponatremi, hipomagnezemi, renal tübüler asidoz, artmış BUN ve serum kreatinin ve azalmış kreatinin klirensi, Serum alkalin fosfataz düzeyleri arttı ve serum PTH arttı.

2. İdrar muayenesi: artmış üriner kalsiyum (hiperkalsiüri), 0.1 mmol / (kg · 24 saat), erkek 7.49 mmol / 24 saatten yüksek, dişi 6'dan yüksek. 24 mmol / 24 saat, proteinüri çoğunlukla hafif Esas olarak düşük moleküler proteinüri, bazen kırmızı kan hücreleri, beyaz kan hücreleri, hücre döküntüleri ve bazen de kalsiyum döküntülerinden oluşur.

Görüntüleme muayenesi böbrek taşlarında veya böbrek kireçlenmelerinde görülebilir.Bu hastalığın akut fazındaki patolojik değişiklikler esas olarak medullardadır Kısa süreli kalıcı hiperkalsemide, medüller yükselen dal hızla oluşur ve distal tübüller ve toplayıcı kanal epitel hücreleri şişer ve dejenere olur. nekroz, dökülme, tübüler epitel hücrelerinin bazal membran kalsifikasyonu, nekrotik doku ile böbrek tübüllerinin tıkanması, mekanizması hücre içi ve mitokondriyal kalsiyum konsantrasyonunun anormal şekilde artması, tübüler bazal membran kalsifikasyon ve yapısal yıkım, bitişik interstisyel enflamatuvar proliferasyon hücrelerinde ve hücrelerin iç organlarında meydana gelir. Saç dökülmesi, tübül atrofisine, tıkanmaya, sekonder dilatasyona ve yaralanan bölgenin proksimal tübül segmentinde stres hasarına neden olur, nekrotik ve hasarlı alanlarda kalsiyum birikintileri, radyografik inceleme ile görülen karakteristik böbrek kireçlenmesine neden olur. Top aynı zamanda, glomerüler ve vasküler kalsifikasyon, top çevresinde fibrozis ile glomerüler cam benzeri değişiklikler, glomerüler kılcal damarlardaki kalsiyum birikimi ve interstisyel damarlar, böbrekde artan hasar, kronik fazda görülen kronik tübüller ile bağlantılı olarak da etkilenir. İnterstisyel nefropati, tübüler atrofi, interstisyel fibrozis ve mononükleer hücre infiltrasyonu, böbrek taşlarının oluşumu ve bunların tipik değişiklikleri Bundan başka fiş nefropati tübülointerstisyel hasar, karakteristik değişikliklere üzerinde böbrek biyopsisi görüş şiddetlenir.

Teşhis

Hiperkalsemi nefropatisinin tanısı ve tanısı

Hastalık renal diabetes insipidus ile komplike olabilir, bu nedenle poliüriye neden olan diğer ilgili hastalıklardan ayrılmalıdır.

1. Diabetes insipidus: Diabetes insipidus, ADH eksikliğinden kaynaklanır ADH, distal kıvrımlı tübüllerin ve kanalların toplanmasının geçirgenliğini artırabilir, böylece suyun yeniden emilimini teşvik edebilir. Bazı nedenlerden dolayı, ADH salgılanmasının yetersiz kalması. Küçük tüpteki ve toplama tüpündeki su absorbe edilemez, bu nedenle idrar hacmi büyük ölçüde artar 24 saatte toplam idrar hacmi 4-8L'dir ve maksimum olarak klinik olarak diabetes insipidus olarak adlandırılan 40L'dir.

Diabetes insipidus idiyopatik ve sekonder olarak ayrılabilir: İlki, bazıları kalıtımla ilgili olabilecek klinikte belirgin bir nedeni yoktur, ikincisinin% 50'den fazlası sıklıkla sella içinde veya yakınında bulunur (craniopharyngeal tüp) Tümör, kromoblastom, glioma, pineal tümör, sarı lipom vb.), İltihaplanma (ensefalit, menenjit, tüberküloz, sifiliz vb.), Serebrovasküler hastalık, granülom (eozinofilik granülom gibi, Sarı lipom, sarkoidoz, vb, kraniyoserebral travma (beyin sarsıntısı, kafa tabanı kırığı), hipotalamik-nöronal sistem ameliyatı vb., Klinik olarak görme bozukluğu, hemianopi, artmış kafa içi basıncı veya diğer ile ilişkili Sinir sistemi performansı.

Tipik performansa göre genel tanı zor değildir, ancak mental poliüri ve renal diabetes insipidustan ayırt edilmesi gerekir (Tablo 1).

2. Diyabet: Poliüri, diyabetin başlıca semptomlarından biridir Diyabette, kan şekeri yükselmesi nedeniyle, glomerüler filtrasyon glikozu artar, orijinal idrar şekerin artmasını ve böbrek lümenindeki ozmotik konsantrasyon artar ve suyun yeniden emilimini sınırlandırır. Bu nedenle, poliüri, polidipsi, poliüreğin önemli nedenlerinden biridir, polidipsinin yanı sıra sıklıkla polidipsi, polidipsi, poliphaji, kilo kaybı, yorgunluk eşliğinde poliüreğin yanı sıra, kadın hastalarda günlük idrarda üreme Yüksek idrar özgül ağırlığı ve idrar şekeri pozitifliği ile karakterize 5000 ml'den fazla değildir Belirtiler, rastgele kan şekeri ≥11.1mmol / L veya ikiden fazla açlık kan şekeri ≥7.77mmol / L, diyabet tanısı alabilir ve bu hastalık teşhis edilemez Artan kan şekeri tespit edilebilir.

3. Primer aldosteronizm: Primer aldosteronizm, adrenal kortikal tümörlerden, artmış aldosteron salgılanmasının neden olduğu hiperplaziye, distal renal tübüllere etki eden ve sodyum ve potasyum atılımının etkisiyle, kandaki sodyumun artmasına neden olur. Polidipsiye neden olur, polidipsi poliüriye neden olur, öte yandan, renal tübüler konsantrasyon fonksiyonunu etkileyen ve poliüri, polidipsi, poliüri ve noktürinin klinik bulgularına, yüksek, poliüriye, nüksusiye neden olan, potasyum kaybına neden olabilir Kan basıncı, hipokalemi, kas yorgunluğu, halsizlik, ağır vakalar flasid paraliziye neden olabilir, kan potasyum genellikle 3mmol / L'den azdır, kan sodyum hafif yükselir, kan pH'ı yüksektir, kan ve idrar 24 saat aldosteron emisyonu artar, renin Aktivite azalır ve görüntüleme muayenesi adenom tanısı koyabilir.